Der beste Weg zur Verordnung und Genehmigung

DiGA dürfen von Ärzt:innen und Psychothera-peut:innen, ggf. auch Zahnärzt:innen, verordnet werden. Bislang passierte das mit dem Muster 16. Auch künftig dürfen die Versicherten ein Papierrezept verlangen. Ab 2025 soll allerdings die eVerordnung die Abwicklung beschleunigen.

Ist die Verordnung medizinisch geboten, können Ärzt:innen und Psychotherapeut:innen ein Rezept (Muster 16) für eine DiGA ausstellen (eine digitale Anwendung pro Rezeptblatt). „Dabei ist immer auch die Wirtschaftlichkeit zu beachten“, erinnert die KBV.

Neben den regulären Daten des Personalienfeldes, wie Versichertenname und Krankenkasse, sind die Pharmazentralnummer (PZN) und die Bezeichnung der Anwendung auf der Verordnung anzugeben. Kann eine DiGA für unterschiedliche Indikationen mit unterschiedlichen Inhalten oder mit unterschiedlichen Anwendungsdauern genutzt werden, gibt es dafür jeweils eine eigene PZN. Diese Angaben liefert die KBV-zertifizierte Praxissoftware (seit Oktober 2024 verpflichtend). Man findet sie auch im DiGA-Verzeichnis des BfArM unter „Informationen für Fachkreise“.

Cave: Kontraindikationen!

Neben den Indikationen sind auch die Kontraindikationen zu beachten! Diese führt das BfArM in den „Informationen für Fachkreise“ zur jeweiligen DiGA auf. Die Kassen sehen in ihren Daten, dass Verordnungen trotz Kontraindikationen erfolgten, etwa bei Psyche-DiGA. Auch dass bei Versicherten in den zwei Jahren oder in dem Quartal vor der DiGA-Verordnung keine entsprechende Indikation (drei- oder vierstelliger ICD-10-Code) dokumentiert wurde, fiel den Kassen auf.

Eine medizinisch indizierte Folgeverordnung für dieselbe DiGA kann ausgestellt werden, wenn das angestrebte Therapieziel damit voraussichtlich erreicht werden kann. Bei Anwendungen mit Einmallizenz ist keine Folgeverordnung vorgesehen. Die BfArM-Angaben zu einer DiGA enthalten Mindest- und Höchstverordnungsdauern. Es gibt keine Maximalverordnungsmengen pro Versicherter/Versichertem, ggf. können einer Person also mehrere DiGA für unterschiedliche Indikationen gleichzeitig verordnet werden.

Verordnung für privat Versicherte

Private Krankenversicherer erstatten Apps, die eine Ärztin oder ein Arzt als medizinisch notwendig verschreibt. Es bedarf keiner Zulassung durch eine Bundesbehörde wie das BfArM. Prämisse ist allerdings, dass diese Leistung im Versicherungstarif enthalten ist. Bevor Privatversicherte eine Verordnung einlösen, sollten sie sich also bei ihrer Versicherung erkundigen, unter welchen Voraussetzungen diese die Kosten erstattet. Umfasst der Versicherungsschutz die Anwendung, kann sie auf der Homepage des Herstellers bestellt und heruntergeladen werden.

Cave: Kooperationsverbot!

Gesetzlich untersagt sind Kooperationen von Vertragsärztinnen und -ärzten mit Herstellern, in denen eine Zuweisung oder eine Übermittlung von DiGA-Verordnungen vereinbart wurde. Das betrifft auch Kooperationen mit Anbietern, die eine Verordnung von DiGA per Videosprechstunde vermitteln, warnt die KBV.

Mit dem Rezept wenden sich Versicherte an ihre Krankenkasse. In der Regel sollen die Krankenkassen den Versicherten innerhalb von zwei Arbeitstagen ab dem Eingang der Verordnung den Freischaltcode zusenden. Eine Überschreitung ist nur aus gravierenden Gründen zulässig, z. B. bei schwerwiegenden technischen Störungen. Mit dem Freischaltcode kann die/der Versicherte die DiGA beim Hersteller oder in den üblichen App Stores herunterladen. Wird der Code nicht eingelöst, erfolgt eine Erinnerung. Nach der endgültigen Freischaltung rechnet die Kasse direkt mit dem DiGA-Anbieter ab.

Direkter Antrag bei der Kasse

Die meisten DiGA werden in Arztpraxen verordnet. Versicherte können sich aber auch direkt mit ihrem Wunsch, eine DiGA einsetzen zu wollen, an ihre Krankenkasse wenden. Die TK beziffert das Verhältnis mit 82 % (Rezept) zu 18 % (Antrag). Mit dem Antrag zur Genehmigung ist ein Arztbrief oder ein anderes Dokument vorzulegen, das die entsprechende aktuelle Diagnose bescheinigt. Eventuell verlangt die Kasse zusätzlich einen Nachweis, dass keine Kontraindikation vorliegt.
Eine Pflicht, Nachweise beibringen oder Befunde zusammenstellen zu müssen, besteht hier für Niedergelassene nicht, erklärt die Kassenärztliche Bundesvereinigung.

Cave: Wirtschaftlichkeit!

Das Bundesamt für soziale Sicherung (BAS) hat 2023 die Krankenkassen darauf hingewiesen, dass sie bei Vorliegen einer ärztlichen Verordnung nicht berechtigt sind, Versicherte auf andere, ggf. preiswertere DiGA zu verweisen und damit in die ärztliche Therapiefreiheit einzugreifen. Eine Krankenkasse kann im Einzelfall eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst herbeiführen, wenn sie Zweifel an der Erforderlichkeit oder Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Verordnung einer DiGA hat. „Eine regelhafte Überprüfung, zum Beispiel von Folgeverordnungen, ist jedoch nicht zulässig“, stellt das BAS klar.

Ab 2025 ist die elektronische DiGA-Verordnung vorgesehen. Sie läuft über die jeweilige „Kassen-App“ der Versicherten. Die Verordnung geht nicht direkt zum Hersteller, sondern weiterhin erst zur Krankenkasse. Diese stellt den Freischaltcode auf ihrer App bereit. Um das nutzen zu können, ist es einmalig notwendig, eine persönliche Gesundheits-ID anzulegen. Sobald man das geschafft habe, reduzierten sich die nötigen Schritte zur Einlösung einer DiGA-Verordnung auf ein Minimum, betont die Barmer. Zugleich ermögliche die ID den hochsicheren Zugang zur ePA, zu telemedizinischen Leistungen und zu weiteren Anwendungen. Wer den Weg über die App nicht nehmen möchte, kann übrigens wie bisher vorgehen und den DiGA-Code z. B. über ein Online-Formular oder postalisch beantragen. Für die Ärztinnen und Ärzte wird sich die elektronische DiGA-Verordnung nahtlos integrieren, da sie nach dem gleichen Schema abläuft wie die Arzneiverordnung, verspricht die Gematik.

Autor: Michael Reischmann