Aktinische Keratose mit photodynamischer Therapie behandeln
Gleiches mit Gleichem vergelten: mit Licht gegen Lichtläsionen – alleine und in Kombination.
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Bei der photodynamischen Therapie (PDT) finden die 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) und ihr Ester, die Methylaminolävulinsäure (MAL), am häufigsten Verwendung. In den angepeilten Zellen werden beide vor allem zu Protoporphyrin IX umgewandelt. Im Gegensatz zur ALA penetriert der lipophile Methylester allerdings tiefer in die Läsionen, schreibt das Team des European Dermatology Forum um Dr. Colin A. Morton vom Department of Dermatology am Stirling Community Hospital in seinen zwei Leitlinien zur photodynamischen Therapie.
Inzwischen gibt es eine stabilere ALA-Nanoemulsion, die ähnlich weit eindringt und sogar besser abschneidet als MAL. Für nicht allzu dicke aktinische Keratosen steht auch ein 5-ALA-Pflaster zur Verfügung. Als Lichtquellen kommen u.a. Xenobögen, Halogenlampen oder fluoreszierende Leuchten infrage. Dabei gilt: Licht mit schmalem Spektrum erzielt bessere Ansprechraten.
30 Minuten einwirken lassen, danach für zwei Stunden raus
Zunehmend findet Tageslicht in Kombination mit MAL oder der 5-ALA-Nanoemulsion Verwendung. Nach Applikation und Antrocknen einer Sonnencreme kommen die Wirkstoffe für eine halbe Stunde auf die Haut, ehe die Patienten zwei Stunden lang dem Tageslicht ausgesetzt werden. Tragbare Geräte mit LED oder Laserdioden bieten den Betroffenen mittlerweile die Option der ambulanten Behandlung. Bei vielen Läsionen empfiehlt sich eine Vorbehandlung, z.B. die Ablation oder Mikrodermabrasion von Hyperkeratosen, um die Photosensitivität zu erhöhen.
Am besten mit der Konkurrenz kombinieren
Für Lichtkeratosen hat die photodynamische Therapie eine klare Klasse-I-Empfehlung der Experten, bei nicht-hyperkeratotischen Läsionen milder bis moderater Dicke an Kopf und Hals lassen sich mit ihr Heilungsraten von 81–92 % nach drei Monaten erzielen. Allerdings muss man bei etwa einem Viertel der Patienten binnen eines Jahres mit Rezidiven rechnen.
Die Therapie allein übertrumpft in vergleichenden Studien Kryotherapie und topische Cremes, doch den größten Erfolg scheint sie in Kombination mit Konkurrenten wie Imiquimod, 5-Fluoruracil (5-FU) oder Calcipotriol zu versprechen. Das gilt auch für die Tageslicht-PDT. Generell schlechter wirkt sie gegen aktinische Keratosen an den Akren oder aktinische Cheilitis.
Die PDT abseits der Onkologie
Akne, hartnäckige Warzen, Onychomykosen, kutane Leishmaniose oder schlicht der Wunsch nach Verjüngung: Die photodynamische Therapie wurde schon in vielen Bereichen jenseits des hellen Hautkrebses getestet. Fest steht, dass sie transiente antimikrobielle und- inflammatorische Effekte hat, zudem hemmt sie die Sekretion von Talgdrüsen. All das macht die PDT natürlich für die Akne interessant.
Tatsächlich verzeichnen MAL- und ALA-PDT in diversen Studien bereits Erfolge, für die Tageslicht-Variante fehlen noch Erfahrungen. Die Leitlinienautoren halten die PDT daher durchaus für eine Alternative zur konventionellen Behandlung, insbesondere für die entzündliche Akne mittlerer Schwere. Auf Besserungen darf man auch bei Talgdrüsenhyperplasien hoffen.
Einzelne günstige Berichte liegen zur Therapie von Hand-, Fuß- und Genitalwarzen vor. Doch es mangelt an optimalen Protokollen und die Therapie ist teilweise durch die begleitenden Schmerzen limitiert. Als sehr positiv beurteilen die Experten die PDT bei rein kutaner Leishmaniose, so übertrumpft beispielsweise die ALA-PDT in einer Studie topisches 15%iges Paromomycin/Methylbenzethoniumchlorid. Und die Rotlicht-ALA-PDT scheint mindestens so effektiv wie die Kryotherapie zu sein, bei besseren kosmetischen Ergebnissen.
Erfolg verspricht die Methode darüber hinaus bei Onychomykosen, hypertrophen Narben, resistentem Granuloma anulare und in einigen Fällen von Necrobiosis lipoidica. Additiv zur Chirurgie senkt sie zudem beim extramammären M. Paget die Rezidivrate.
Und in der Tat kann sie kosmetische Dienste leisten. An lichtgeschädigter Haut bessert sie Falten, Pigmentflecken, Hauttextur, Erytheme, Rauheiten oder Teleangiektasien signifikant. Allerdings sind für die Effekte mehrere Sitzungen notwendig.
Die Lichtkeratosen sind aber nicht die einzige Indikation für die PDT. Bei In-situ-Plattenepithelkarzinomen (Morbus Bowen) erreicht sie Heilungsraten von 88–100 %, bis zu 90 % der Patienten bleiben über zwölf Monate tumorfrei. Damit gibt es zwar keine Überlegenheit gegenüber Kryotherapie oder 5-FU, ein Cochrane-Review hebt aber den Vorteil der minimalen Narbenbildung im Vergleich zu diesen Klassikern hervor. Größere Herde, schwere Atypien und höheres Lebensalter schmälern die Erfolgschancen. Die Autoren nennen die PDT eine gute Option für multiple oder kleine Läsionen an gut heilenden Stellen sowie solche in Gesicht, an den Fingern, am Nagelbett oder dem Penis.
Zu invasiven Plattenepithelkarzinomen gibt es nur wenig Daten und manches deutet darauf hin, dass die Lichttherapie die Tumoren noch aggressiver macht. Daher raten die Experten in diesen Fällen von ihr ab.
Was das Basalzellkarzinom angeht, spricht vor allem die superfizielle Variante auf die (klassische) PDT an. Bei der nodulären Form liegt die Ansprechrate etwas niedriger, dennoch kommt auch sie für die Behandlung infrage. Allerdings kann eine PDT die Chirurgie in aller Regel nicht toppen. Die Dermatologen plädieren daher dafür, sie nur bei inoperablen Patienten mit wenig aggressiven Basaliomen und solchen mit ≤ 2 mm Dicke in Erwägung zu ziehen.
Tageslichtbestrahlung hat das geringste Schmerzpotenzial
Bei immunsupprimierten Patienten schlägt die photodynamische Therapie etwas schlechter, aber immer noch gut an. Ein Vergleich bei Immungesunden und Organempfängern mit aktinischer Keratose bzw. Plattenepithelkarzinom zeigte nach vier Wochen Ansprechraten von 94 % vs. 88 %. Die MAL-PDT kann zudem Keratose-Rezidive verzögern, die Lichttherapie generell reduziert die Zahl an mutierten Zellen und Zellatypien im Areal einer Feldkanzerisierung. Mit der ALA-PDT ließen sich außerdem in Fallstudien gewisse Erfolge beim refraktären kutanen T-Zell-Lymphom erzielen. Wichtigste Nebenwirkung der Therapie sind nach wenigen Minuten einsetzende Schmerzen, vermutlich ausgelöst durch reaktive Sauerstoffspezies. Die Tageslicht-Bestrahlung scheint das geringste Schmerzpotenzial zu haben. Vor einer geplanten Feldbestrahlung kann man prophylaktisch einen Nervenblock erwägen. Ansonsten hilft vor allem Kühlung. Zu weiteren unerwünschten, aber ebenfalls passageren Effekten gehören Erytheme, Verkrustungen und Pigmentstörungen.Quellen:
1. Morton CA et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019; 33: 2225-2238; DOI: 10.1111/jdv.16017
2. Morton CA et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34: 17-29; DOI: 10.1111/jdv.16044
