Chronisch Nierenkranken drohen schwere nutritive Defizite
Bei dialysepflichtigen Patienten bringt eine Eiweißrestriktion nur Nachteile.
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Die Niereninsuffizienz führt zu einer Reihe metabolischer Störungen, schreiben Professor Dr. Stephan C. Bischoff vom Institut für Ernährungsmedizin der Universität Hohenheim in Stuttgart und seine Kollegin. Zu den wichtigsten Störungen gehören:
- periphere Insulin-Resistenz mit vermehrter hepatischer Gluko-neogenese
- Hemmung der Lipolyse
- metabolische Azidose
- Proteinkatabolismus
- gestörtes Kaliumgleichgewicht
- renale Osteopathie
- Erschöpfung des antioxidativen Systems
- Induktion einer subklinischen Entzündung
Dazu kommt, dass auch die Nierenersatzverfahren Einfluss auf Stoffwechsel und Bilanzen nehmen.
Der Nährstoffbedarf variiert im Verlauf der Erkrankung. Entsprechend ändern sich die Empfehlungen, was für Verwirrung sorgen kann. Immer gilt es aber, die Ernährung engmaschig zu überwachen, um Mängel zu verhindern, die urämische Toxizität zu reduzieren und auch dem Krankheitsprogress vorzubeugen.
Nicht zu sehr an den Proteinen sparen
Die Autoren empfehlen ein mindestens vierteljährliches Screening mit Erfassung von BMI, Appetit, Gewichtsverlauf, anthropometrischen Befunderhebungen (z.B. Oberarm-/Wadenumfang, Bioimpedanzmessung von Fett- und Muskelmasse). Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) hat darüber hinaus verschiedene Scores zur Prüfung entwickelt und drei unabhängige Kriterien für eine krankheitsspezifische Mangelernährung definiert (s. Kasten).
Kriterien der Mangelernährung
Chronisch Nierenkranke gelten als mangelernährt, wenn sie
- einen BMI < 18,5 kg/m2 aufweisen oder
- unbeabsichtigt mehr als 10 % an Gewicht in den letzten 3–6 Monaten verloren haben oder
- der BMI < 20 kg/m2 liegt, begleitet von einem ungewollten Gewichtsverlust > 5 % in den letzten 3–6 Monaten
Die chronische Nierenerkrankung wird heute als chronische Stoffwechselerkrankung angesehen, die sich durch Ernährung in jede Richtung beeinflussen lässt. Frühere Hunger-/Durstkuren oder eiweißreduzierte Kartoffel-Ei-Diäten sind zum größten Teil passé. Tatsächlich zeigte eine Reihe von Studien, dass die Eiweißrestriktion den Progress hemmt. Inzwischen weiß man aber, dass sie sich im milden Bereich bewegen sollte. Der Proteinbedarf der Patienten liegt bei 0,6–0,8 g/kgKG/Tag. Bei Sarkopenie, nephrotischem Syndrom oder im Stadium CNI 4 (s. Tabelle) steigt er durchaus auf 1 g/kgKG/Tag an. Im Stadium 5 schließlich bringt eine Beschränkung keine Vorteile mehr, sondern erhöht nur noch die Gefahr der Sarkopenie.
Immer ein großes Thema ist die Trinkmenge. Die Flüssigkeitszufuhr zu steigern, hat sich aber als eher ungünstig erwiesen. Die Kollegen geben daher den einfachen Tipp: Man sollte sich erst mal nach dem Durstgefühl richten. Da das bei Älteren oft gestört ist, empfehlen sie dieser Population eine tägliche Dosis von etwa 1,5 l Flüssigkeit. Mehr sollte nur bei einer angestrebten Urinverdünnung ärztlich verordnet werden, z.B. bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen oder Steinbildung.
| Stadien der chronischen Niereninsuffizienz | ||
|---|---|---|
| Stadium | konventionelle Bezeichnung | berechnete glomeruläre Filtrationsrate (ml/min) |
| CNI 1 | Nierenschädigung | ≥ 90 |
| CNI 2 | Niereninsuffizienz | 89–60 |
| CNI 3a | kompensierte Retention | 59–45 |
| CNI 3b | kompensierte Retention | 44–30 |
| CNI 4 | dekompensierte Retention | 29–15 |
| CNI 5 | terminale Niereninsuffizienz, i.d.R. dialysepflichtig | < 15 |
Immer ein großes Thema ist die Trinkmenge. Die Flüssigkeitszufuhr zu steigern, hat sich aber als eher ungünstig erwiesen. Die Kollegen geben daher den einfachen Tipp: Man sollte sich erst mal nach dem Durstgefühl richten. Da das bei Älteren oft gestört ist, empfehlen sie dieser Population eine tägliche Dosis von etwa 1,5 l Flüssigkeit. Mehr sollte nur bei einer angestrebten Urinverdünnung ärztlich verordnet werden, z.B. bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen oder Steinbildung.
Maximal ein Gramm Phosphat pro Tag
Was den Energiebedarf angeht, beträgt er in den Stadien CNI 1–4 etwa 30–35 kcal/kgKG/Tag. Beim Phosphat sollte eine gewisse Zurückhaltung herrschen (600–1000 mg/Tag). Die Empfehlungen für Vitamine und Spurenelemente entsprechen denen für Gesunde. Lassen sich bei Patienten mit fortgeschrittener Insuffizienz bestehende Defizite nicht mehr durch die normale Ernährung ausgleichen, stehen verschiedene enterale oder schlimmstenfalls parenterale Diäten bzw. Lösungen zur Verfügung. Nach einer Nierentransplantation entfallen die meisten Beschränkungen. Man sollte aber mögliche persistierende Störungen im Kalzium-/ Phosphat-Haushalt im Auge behalten und auf eine ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D achten. Und die Autoren mahnen, die potenziellen Folgen der immunsuppressiven Therapie wie Hyperlipidämie, Adipositas oder Diabetes nicht zu vergessen.Quelle: Bischoff SC, Basrai M. Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: 871-879
