Die metabolische Chirurgie ist eine Standard-Diabetestherapie geworden, betonte Prof. Rubino. Auch die deutsche S3-Leitlinie hat die Empfehlungen der Konsensusgruppe² weitgehend übernommen. Eine Indikation zur metabolischen Chirurgie besteht danach

• bei Patienten mit einem BMI ≥ 40 kg/m² ohne Begleiterkrankungen und ohne Kontraindikationen sowie
• bei Patienten mit einem BMI ≥ 35 kg/m² mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, wenn die konservative Therapie erschöpft ist.
• Bei einem BMI ≥ 50 kg/m² kann eine Primärindikation zu einem adipositas-chirurgischen Eingriff gestellt werden, ohne dass vorher ein konservativer Therapieversuch erfolgt ist.

Für diese BMI-Grenzen gibt es allerdings keine Evidenz, betonte Prof. Rubino. Nach einer Metaanalyse profitieren Diabetespatienten mit einem präoperativen BMI von 30–35 kg/m² ähnlich wie adipösere Diabetespatienten hinsichtlich einer Diabetesremission (HbA_1c < 6,0 % ohne Diabetesmedikation) und einer verbesserten glykämischen Kontrolle sowie mit weniger kardiovaskulären Ereignissen, mikrovaskulären Diabetes-Komplikationen, Krebs und einer reduzierten Sterblichkeit. Die günstigen Effekte der metabolischen Eingriffe seien verfahrensabhängig, aber nicht BMI-abhängig, betonte Prof. Rubino.

Eine anhaltende Remission über fünf Jahre

Dabei bietet die metabolische Chir­urgie das Potenzial einer Heilung des Diabetes, wenn man diese wie in der Onkologie definiert: Eine anhaltende Remission der Erkrankung über fünf Jahre und mehr erreichte mit Magenbypass in einer Studie jeder fünfte aller Patienten und jeder zweite von den jüngeren, noch nicht so intensiv antidiabetisch behandelten Patienten. Das könnte die Therapielandschaft komplett verändern – weg von dem Konzept „Leben mit Diabetes“ hin zu einer potenziell kurativen Therapie.

Effekte jenseits einer reinen Gewichtsreduktion

Prof. Rubino wies darauf hin, dass es Effekte gibt, die bei der baria­trischen Chirurgie jenseits der reinen Gewichtsreduktion wirksam sind und die gastrointestinalen Mechanismen der metabolischen Regulation betreffen. Dazu gehören Veränderungen des Darmmikrobioms und der gastrointestinalen Nährstoffwahrnehmung, jeweils mit Effekten auf die Insulinsensitivität und einer Beeinflussung der gastrointestinalen Hormonausschüttung – mit Auswirkungen auf Insulinsekretion und -sensitivität gleichermaßen.

Aber auch die Bildung und Ausschüttung von Gallensäuren, die wieder zurückwirken auf Insulinsensitivität, Energieverbrauch, Hormonsekretion oder Mikrobiom sind zu nennen. Prof. Rubino regte an, der Frage nachzugehen, ob die metabolische Chirurgie nicht durch den Gewichtsverlust an sich, sondern durch diese physiologischen Effekte im Gastrointestinaltrakt zu einer Diabetesremission führt.