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GOLD 2024 Einstieg mit Dreifachkombi in bestimmten COPD-Fällen gewinnt an Evidenz
Nach Influenza und Pneumokokken hatte das GOLD*-Komitee die Impfempfehlung 2021 um Pertussis und 2022 um COVID-19 ergänzt.
Nach Influenza und Pneumokokken hatte das GOLD*-Komitee die Impfempfehlung 2021 um Pertussis und 2022 um COVID-19 ergänzt. Nun kommt das respiratorische Synzytial-Virus (RSV) dazu, was insofern bemerkenswert ist, als die beiden Impfstoffe dagegen erst in diesem Jahr zugelassen wurden. GOLD orientiert sich in diesem Punkt an der US-Infektionsschutzbehörde (nachzulesen in der 2024er-Version des jährlich aktualisierten GOLD-Reports, www.goldcopd.org), die immer sehr schnell zur Stelle ist mit der Bewertung neu zugelassener Vakzinen. Im Fall von RSV besteht Dringlichkeit, wie Prof. Dr. Claus Vogelmeier, Universität Marburg und Vorsitzender des Scientific Comittee von GOLD, anhand kürzlich veröffentlichter Daten1 verdeutlichte.
RSV ist ein relevantes Problem für COPD-Patienten
So ist in Europa jährlich mit mindestens fünf Millionen RSV-Infektionen und fast 500.000 Hospitalisierungen bei über 60-Jährigen zu rechnen, was zu rund 33.000 Todesfällen führt. Diese Zahlen dürften zu niedrig geschätzt sein, da Erwachsene mit akuten Atemwegsinfektionen üblicherweise nicht auf RSV getestet werden. „RSV ist zweifellos ein relevantes Problem für unsere Patienten: Nach den Daten, die wir haben, ist es Nr. 3 bei den Exazerbationsauslösern nach Influenza- und Rhinoviren“, so Prof. Vogelmeier. „Auch wenn die Patienten keine Exazerbation erleiden und nicht sterben, haben sie oft sehr ungünstige Verläufe – sehr lange Krankenhausaufenthalte, viel Zeit bis zur Erholung.“
Für einen der beiden Impfstoffe gibt es bereits Daten zu Patienten mit kardiorespiratorischen Grunderkrankungen.2 Bei ihnen – immerhin zusammengenommen fast 5.000 Teilnehmer der Phase-3-Studie in Verum- und Placebogruppe, davon viele mit COPD – kam die Vakzine auf eine Effektivität von über 90 % gegen Infektionen der unteren Atemwege. „Der Impfstoff funktioniert bei diesen Patienten und die Datenlage ist für mich überzeugend genug, ihnen die Impfung anzubieten“, betonte Prof. Vogelmeier. Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und andere deutsche Fachgesellschaften unterstützen diese Empfehlung und auch einige gesetzliche Krankenkassen haben die Kostenübernahme bereits signalisiert. Die STIKO scheint noch nicht so weit zu sein.
Ansonsten enthält der GOLD-Report wenig Neues, aber er kommt aufgehübscht daher. „Wir haben das Dokument gründlich aufgeräumt und Redundanzen entfernt“, berichtete Prof. Vogelmeier. „Der Leser merkt das nicht unbedingt, aber es war eine Höllenarbeit.“ Der Report sei jetzt viel besser lesbar. Nicht neu, aber erstmals mit Evidenz unterlegt ist z.B. die Empfehlung, bei ausgewählten Patienten mit häufigen Exazerbationen in der Anamnese bereits initial statt der in den meisten Fällen empfohlenen dualen Bronchodilatation eine Dreifachkombination zu erwägen. Voraussetzung ist, dass die Eosinophilenzahl im peripheren Blut 300/µl übersteigt.
Mikrobiomkonstellation macht den Unterschied
„Wir verstehen immer besser, dass es eine Form der COPD gibt, die mit T2-Inflammation zu tun hat“, sagte Prof. Vogelmeier. Sie unterscheidet sich von der herkömmlichen COPD u.a. in der Mikrobiomkonstellation. Das führt dazu, dass die Infektneigung sinkt und damit auch das Pneumonierisiko. Es erklärt, weshalb unter ICS bei niedriger Zellzahl gehäuft Pneumonien zu beobachten sind, während bei Zellzahlen ab 300/µl ein Benefit in Form eines geringeren Exazerbationsrisikos resultieren könnte.
Eine aktuelle Analyse3, in die Real-World-Daten von über 2.000 therapienaiven Patienten der GOLD-Gruppe E aus britischen Hausarztpraxen eingeflossen sind, bestätigt die von GOLD vorgeschlagene Strategie.3 Knapp 500 Patienten bekamen sofort ein Triple, knapp 1.600 LAMA/LABA. Dann prüften die Untersucher anhand der Eosinophilenzahl, wie sich die Initialtherapie auf Exazerbations- und Pneumonierisiko auswirkte.
Bei Patienten mit > 300 Eos/µl gab es signifikant weniger moderate bis schwere Exazerbationen unter Tripletherapie (Hazard Ratio, HR, 0,82), aber signifikant mehr schwere Pneumonien (HR 1,43). Der Stellenwert dieser Ergebnisse ist allerdings dadurch limitiert, dass es sich nicht um eine komplett randomisierte Studie handelt, weshalb ein Selektionsbias nicht auszuschließen ist. „Natürlich gibt es dafür keine Zulassung“, so Prof. Vogelmeier. Aber zusammen mit den GOLD-Empfehlungen kann es die Entscheidung pro Triple zum Therapiestart in Einzelfällen rechtfertigen.
* Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases
Quellen:
1. Savic M et al. Influenza Other Respir Viruses 2023; 17: e13031; DOI: 10.1111/irv.13031
2. Feldman RG et al. Clin Infect Dis 2023; DOI: 10.1093/cid/ciad471
3. Suissa S. Eur Respir J 2023; 62: 2300883; DOI: 10.1183/13993003.00883-2023
4. Kongressbericht: 21. Pneumologie-Update-Seminar
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