In den letzten 10 bis 15 Jahren sind die Therapieziele bei der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (CED) sehr viel ehrgeiziger geworden. Hat man früher symptomatische Besserung oder klinische Remission angestrebt, setzt man heute auf endoskopische Mukosaheilung, da diese enger mit der Langzeitprognose korreliert. 

Mukosaheilung ist zwar assoziiert mit klinischer Remission. Aber schon die SONIC-Studie hat vor zehn Jahren gezeigt, dass etwa die Hälfte der Patientinnen und Patienten in klinischer Remission endoskopisch noch eine aktive Erkrankung aufweist. Ein Autorenteam der American Gastroenterological Association betont, wie wichtig endoskopische Scores sind, um die Therapie so gestalten zu können, dass eine Remission erreicht wird. 

Für die Colitis ulcerosa (CU) sind derzeit zwei Scoringsysteme gebräuchlich: der einfache, aber nicht validierte Mayo Endoscopic Score (MES) und der komplexere validierte Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity (UCEIS). Eine endoskopische Remission ist definiert als ein MES von 0 bzw. ein UCEIS ≤ 1. Als Ansprechen wird eine Abnahme des MES um einen Punkt bzw. des UCEIS um zwei Punkte gewertet. 

Mit dem MES werden vaskuläre Veränderungen wie Erythem, Brüchigkeit, Erosionen, Ulzerationen und Blutungen im am stärksten entzündeten Kolonbereich beurteilt. Der MES wurde z. B. in den Studien ACT-1 und ACT-2 mit Infliximab eingesetzt. Ein MES von 0 oder 1 (Mukosaheilung) nach acht Wochen war assoziiert mit einer signifikant niedrigeren Kolektomierate über mindestens 54 Wochen. 

Der UCEIS beurteilt ebenfalls vaskuläre Veränderungen wie Blutungen, Erosionen und Ulzerationen im am stärksten betroffenen Bereich. Er verzichtet jedoch auf das Kriterium Brüchigkeit. Der UCEIS hat eine sehr gute Reproduzierbarkeit gezeigt, aber in klinischen Studien keinen Vorteil gegenüber dem MES. 

Beim Morbus Crohn (Crohn‘s desease; CD) werden am häufigsten der CD Endoscopic Index of Severity (CDEIS) und der einfachere Simple Endoscopic Score for CD (SES-CD) verwendet. Ein endoskopisches Ansprechen ist bei beiden Scores als Reduktion um mindestens 50 % des Wertes definiert. Eine endoskopische Heilung entspricht einem CDEIS < 4 bzw. einem SES-CD < 3 bei Fehlen von Ulzerationen. 

Mit dem CDEIS werden Ulzerationen und Stenosen in fünf Segmenten bewertet (Rektum, Sigma, linkes Kolon, Colon transversum, rechtes Kolon und Ileum). Den CDEIS-Score, der zwischen 0 und 44 betragen kann, korrekt zu berechnen, ist zeitaufwendig und erfordert Erfahrung. Tiefe und Länge von Ulzerationen fließen in den Score ein ebenso wie die Länge der gesamten betroffenen Mukosa. Unterschiedlich gewichtet wird auch, ob eine Stenose ulzeriert ist oder nicht. Die Übereinstimmung zwischen zwei verschiedenen Untersuchenden insbesondere hinsichtlich der Tiefe von Ulzerationen hat sich als mäßig erwiesen. Ein besseres Resultat ergibt sich bei vier verschiedenen Untersuchenden. 

Deutlich praktikabler ist der SES-CD. Er setzt sich aus vier endoskopischen Variablen zusammen (jeweils zwischen 0 und 3 eingestuft), die in denselben fünf Regionen bestimmt werden. Der SES-CD korreliert eng mit dem CDEIS, auch im Übereinstimmungsgrad zwischen verschiedenen Untersuchenden. Derzeit wird ein modifizierter SES-CD entwickelt. Er soll bestimmten Merkmalen, die mit einer schlechteren Heilungstendenz assoziiert sind, mehr Gewicht geben. Auch die Lokalisation von Strikturen wird besser definiert. 

Im postoperativen Management des Morbus Crohn wird der Rutgeert‘s Score eingesetzt. Er stuft die Inflammation im neoterminalen Ileum und an der ileokolischen Anastomose, den typischen Lokalisationen für postoperative inflammatorische Veränderungen, in sieben verschiedene Stadien ein. Patientinnen und Patienten mit endoskopischer Remission (die zwei niedrigsten Stadien) hatten in einer Studie ein Rezidivrisiko von 8,6 % in acht Jahren. Diejenigen mit dem höchsten Score rezidivierten innerhalb von vier Jahren. 

Die Nutzung endoskopischer Scores ist für CED-Spezialisten und -Spezialistinnen längst selbstverständlich geworden. Allgemein ist dies in der Gastroenterologie aber noch zu wenig der Fall. Unterstützende Onlinetools und KI-basierte Systeme könnten für eine weitere Verbreitung sorgen.

Quelle: Buchner AM et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2024; 22: 2188-2196; DOI: 10.1016/j.cgh.2024.06.048