Jodhaltige Kontrastmittel trotz Nierenkrankheit?
Nur selten besteht ein kausaler Zusammenhang zwischen jodhaltigem Kontrastmittel und einem akuten Organversagen.
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Jodhaltige Kontrastmittel (KM) erhöhen die Aussagekraft vieler CT-Scans deutlich. Dennoch erhielten Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion diese Untersuchungen bisher nicht oder nur mit Verzögerung, weil man ein Kontrastmittelinduziertes akutes Nierenversagen (ANV) fürchtete.
Historisch unterschied man allerdings in zugrunde liegenden Studien nicht zwischen KM-assoziierten und tatsächlich ursächlich bedingten akuten Nierenschäden. Darin dürfte der Grund liegen, dass die Gefahr für KM-abhängige ANV überschätzt wird, konstatieren Professor Dr. Matthew S. Davenport von den Departments of Radiology und Urology der Michigan Medicine am Medical Center in Ann Arbor und Kollegen.
KM-induziertes akutes Nierenversagen tritt per Definition innerhalb von 48 Stunden nach Verabreichung des Kontrastmittels auf, wobei andere nephrotoxische Faktoren ausgeschlossen sein sollten. Das aber gelingt in der Praxis nur selten. Der Terminus KM-assoziiertes ANV bezeichnet dagegen jedes akute Nierenversagen, das innerhalb von 48 Stunden nach Kontrastmittelgabe auftritt. Es kommt deutlich häufiger vor, wobei seine Rate abhängig von der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) ist.
| So häufig kommt es zu Nierenkomplikationen | ||
|---|---|---|
| eGFR (ml/min/1,73 m²) | Kontrastmittelassoziiertes ANV (%) | Kontrastmittelinduziertes ANV (%) |
| ≥ 60 | 5 | 0 |
| 45–59 | 10 | 0 |
| 30–44 | 15 | 0–2 |
| < 30 | 30 | 0–17 |
Patienten mit einer verringerten eGFR sollte man die KM-gestützte CT nicht zwangsläufig vorenthalten, fordern die Kollegen. Allerdings gebe es keine randomisierten Studien, die bei Patienten mit einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² zwischen KM-assoziiertem und -induziertem ANV unterscheiden. Sie bräuchte man, um das Risiko besser abschätzen zu können.
Bei den KM-induzierten ANV ist bisher ausschließlich die eGFR als Risikofaktor etabliert. Die Gefahr steigt zusätzlich durch einen Diabetes mellitus, andere nephrotoxische Substanzen, Hypotonie, Hypovolämie, Albuminurie und eine schlechte Nierendurchblutung, z.B. im Zusammenhang mit einer Herzinsuffizienz.
Hinweise für einen klinisch relevanten Unterschied in der Nierensicherheit zwischen intravenösen jodhaltigen Kontrastmitteln unterschiedlicher Osmolalität fanden die Wissenschaftler nicht.
Eine Prophylaxe mit intravenöser Kochsalzlösung ist nur indiziert, wenn Patienten eine eGFR < 30 ml/min/1,73 m² aufweisen und nicht dialysiert werden oder nach vorangegangenem akutem Nierenversagen. Unter individuellen Hochrisiko-Umständen kann eine Prophylaxe auch bereits bei einer eGFR von 30–44 ml/min/1,73 m² infrage kommen. Für eine Nierenersatztherapie nur aufgrund der geplanten i.v. Gabe von jodhaltigem KM gibt es keinen Grund. Die Empfehlungen gelten für Patienten mit nur einer Niere entsprechend.
Von einer Reduktion des Kontrastmittels unter die diagnostisch notwendige Dosis raten die Autoren ab – auch bei Hochrisikopatienten. Wenn irgend möglich, sollte man aber nephrotoxische Substanzen vor der KM-gestützten Computertomographie absetzen.
Arterielle Gabe ist eine andere Baustelle
Auch wenn die konsentierten Empfehlungen nur den Aspekt des ANV-Risikos im Zusammenhang mit intravenösen jodhaltigen Kontrastmitteln beleuchten, hängt die Indikation für eine KM-Computertomographie im klinischen Alltag natürlich nicht nur von der Nierenfunktion ab, ergänzen die Autoren. Sie betonen außerdem, dass die vorgestellten Empfehlungen nicht für die arterielle Kontrastmittelgabe gelten – hier seien ganz andere Abwägungen zu treffen.
Quelle: Davenport MS et al. Radiology 2020; 294: 660-668; DOI: 10.1148/radiol.2019192094
