Mesenteriale Ischämie: „Die Mortalität ist kaum zu toppen“
Die Bauchschmerzen sind viel stärker als die Untersuchung vermuten lässt.
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Akute mesenteriale Ischämien sind zu 40–50 % durch arterielle Embolien bedingt, zu 20–30 % durch arterielle Thrombosen und zu 5–15 % durch Mesenterialvenenthrombosen. Die Mortalität dieser Ereignisse ist kaum zu toppen, sagte Professor Dr. Eike Sebastian Debus von der Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Dadurch, dass diese im klinischen Alltag relativ selten sind (eine von 1000 Krankenhausaufnahmen), wird die vielfach recht unklare Symptomatik oft nicht richtig gedeutet.
Typischerweise geben Patienten mit Verschluss der Mesenterialarterien initial einen krampfartigen Vernichtungsschmerz im Bauchraum an. Bei der körperlichen Untersuchung erscheint das Abdomen aber relativ blande. Auf das bis zu sechs Stunden dauernde Initialstadium folgt ein Latenzstadium (7.–12. Stunde), in dem der Akutschmerz in einen eher dumpfen Bauchschmerz übergeht. Dieser „faule Frieden“ ist durch eine zunehmende Darmparalyse und Verschlechterung des Allgemeinzustandes gekennzeichnet. 12–24 Stunden nach Beginn kommt es dann zum Endstadium mit einem akuten aufgetriebenen Abdomen, Ileus, Peritonitis, Sepsis, Multiorganversagen und schließlich zum Tod.
Im Initialstadium sind die üblicherweise bei akutem Abdomen bestimmten Laborwerte meist noch normal. Bei allen Patienten mit akutem Bauchschmerz wird daher eine Bestimmung der D-Dimere empfohlen, um eine akute mesenteriale Ischämie auszuschließen.
Endovaskulären Eingriff wenn möglich bevorzugen
Mit einer Dopplersonographie kommt man beim Verschluss der Mesenterialarterien meist nicht weit. Das Verfahren der Wahl zum Nachweis der Verschlüsse ist die CT-Angiographie, die eine Sensitivität von 93 % und eine Spezifität von 100 % hat. Liegt noch keine Peritonitis vor, muss eine Revaskularisierung so schnell wie möglich angestrebt werden. Falls möglich, sollte man dafür wegen der geringeren Mortalität endovaskuläre Interventionen bevorzugen.
Liegen bereits Anzeichen einer Peritonitis vor, ist eine Operation – möglichst im Hybridsaal – indiziert. Dabei kommt es auf die richtige Reihenfolge an: Zuerst sollte das Gefäß – nach Möglichkeit auch endovaskulär – wieder eröffnet werden. Erst im zweiten Schritt wird die Vitalität des Darms geprüft. Zeichen der Vitalität sind eine gesunde Farbe, glänzende Serosa und Peristaltik bei Reizung. Um ganz sicher zu sein, kann es sich lohnen, den Darm 15 Minuten in warme, feuchte Tücher zu packen. Erst danach werden möglichst sparsam nekrotische Anteile reseziert.
Nicht-okklusive Ischämie oft bei Herzinsuffizienten
Differenzialdiagnostisch muss an die nicht-okklusive mesenteriale Ischämie (NOMI) gedacht werden, die durch Vasospasmen oder einen erhöhten intraabdominalen Druck verursacht wird und für etwa jede vierte akute mesenteriale Ischämie verantwortlich ist. Die Mortalität liegt mit 50–83 % ebenfalls sehr hoch. Gehäuft findet man eine NOMI bei Herzinsuffizienz oder nach herzchirurgischen Eingriffen. Auch vasokonstriktive Medikamente oder Kokain können eine Ursache sein. Bei Verdacht sollte eine Angiographie und ggf. eine Prostaglandin- oder Papaverin-Infusion erfolgen. Liegt eine Peritonitis vor, ist eine Laparatomie notwendig.
Quelle: 11. Interdisziplinäres Update Gefäßmedizin
