Urolithiasis Patienten sollten auch nach erfolgreicher Therapie kontrolliert werden
Nierenstein mit einem Durchmesser von 4 mm. In dieser Größe gehen die Steine meist spontan ab.
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Ohne spezielle Behandlung erleiden 10–20 % der Patienten nach einem ersten Harnsteinereignis binnen eines Jahres ein Rezidiv, innerhalb von fünf Jahren sind es 40 %. Nicht alle tragen aber ein gleich hohes Risiko, schreiben Dr. Kevin Stritt von der Abteilung für Urologie am Universitätsklinikum Lausanne und Kollegen. Die Einteilung der Patienten in Risikogruppen gelingt über die Basisdiagnostik mit Anamnese, klinischer Untersuchung, Labor, Urinuntersuchung und Harnsteinanalyse.
Positive Familienanamnese erhöht Rezidivrisiko
Ein hohes Risiko tragen alle Patienten, bei denen bereits mehrfach Nierensteine aufgetreten sind, oder diejenigen mit einer einzelnen Episode und mindestens einem der folgenden Risikofaktoren:
- Erstpräsentation im Alter von unter 35 Jahren
- Auftreten in der Schwangerschaft
- positive Familienanamnese
- gastrointestinale Erkrankungen: z.B. Z.n. Magenbypass-OP, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Malabsorption
- Osteoporose
- Gicht
- metabolisches Syndrom
- chronischer Harnwegsinfekt
- chronische Niereninsuffizienz
- Z.n. Nierentransplantation
- Nephrokalzinose, Einzelniere oder Markschwammniere
- Nicht-Kalziumoxalatsteine
- bilaterale oder mehrere Steine
- Restkonkrement mehr als drei Monate nach Therapie
Bei Hochrisikopatienten wird eine erweiterte metabolische Diagnostik und Analyse von zwei 24-h-Sammelurinen durchgeführt. Zum Zeitpunkt der Untersuchung sollte der Patient möglichst steinfrei sein und die letzte Intervention mindestens drei Wochen zurückliegen.
Neben der allgemeinen Metaphylaxe (s. Tab.) empfehlen die Autoren für Hochrisikopatienten eine steinartspezifische Abklärung und Rezidivprophylaxe.
Allgemeine Empfehlungen zur Rezidivprophylaxe | |
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Ziel | Maßnahme |
Harnvolumen erhöhen |
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Kalzium erhöhen |
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Salz reduzieren |
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Tierisches Eiweiß vermindern |
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Oxalat senken |
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Bestehen die Steine aus Kalziumoxalat oder -phosphat, bestimmt man Parathormon, ein Urin-pH-Tagesprofil und führt zwei 24-h-Sammelurinuntersuchungen durch.
Auch bei Harnsäuresteinen gehört ein Urin-pH-Tagesprofil zur Diagnostik, das typischerweise eine Säurestarre (pH konstant < 5,8) zeigt. Darüber hinaus werden Harnvolumen und -dichte sowie Harnsäureausscheidung im 24-h-Sammelurin quantifiziert. Hyperurikosurie und saures Milieu fördern die Bildung dieser Art Steine. Um den Urin-pH einzustellen, eignen sich Alkalizitrate oder Natriumbikarbonat. Erhöhte Harnsäurespiegel lassen sich durch Allopurinol oder Febuxostat senken.
Aus Magnesiumammoniumphosphathexahydrat bestehen Struvitsteine. Ausgelöst durch ureaseproduzierende Keime im Harn bilden sie in Kombination mit Karbonatapatit oft Infektsteine. Liegen sie vor, empfiehlt sich neben Urin-pH-Tagesprofil und Urinkultur ein Antibiogramm für die Auswahl des geeigneten Antibiotikums. Um Rezidive zu vermeiden, ist zudem eine komplette Steinsanierung erforderlich.
Bei Zystinsteinen, die nur bei Patienten mit der autosomal-rezessiv vererbten Zystinurie entstehen, wird neben Harnvolumen und -dichte das Urin-pH-Tagesprofil und die Zystinausscheidung im 24-h-Sammelurin ermittelt. Wegen der großen Rezidivgefahr sollte eine engmaschige Nachkontrolle in einer spezifischen Sprechstunde erfolgen.
Nach jeder Art von Therapie raten die Ärzte zur bildgebenden Kontrolle, um den Erfolg zu sichern und Obstruktionen der Harnwege auszuschließen. In welchem Ausmaß das auch für asymptomatische Patienten nötig ist, wird diskutiert. Als absolute Mindestanforderung gilt für sie aber eine Sonografie.
Unter nicht-interventioneller Therapie variiert die Zeit bis zum Steinabgang stark (6–29 Tage). Sinnvoll scheint eine Untersuchung nach ca. vier Wochen. Symptomatische Patienten werden dann engmaschig kontrolliert, gegebenenfalls mittels Low-Dose-CT.
Low-Dose-CT bei nicht gesichertem Steinabgang
Nach spontanem Steinabgang und Asservierung von Einzelsteinen besteht dafür keine Notwendigkeit. Asymptomatische Patienten ohne gesicherten Spontansteinabgang gehen am besten ins Low-Dose-CT, um den Abgang zu bestätigen oder anderenfalls das weitere Vorgehen zu planen.
Der Therapieerfolg einer extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie wird erstmals am Folgetag sonografisch überprüft, bei nicht-röntgendichten Steinen ist das Low-Dose-CT eine Option. Die mittelfristige Erfolgskontrolle erfolgt nach sechs bis zwölf Wochen. Nach unkomplizierter Ureterorenoskopie reicht ein Ultraschall des oberen Harntraktes sechs bis zwölf Wochen später. Bestehen noch Symptome ist eine weiterführende Bildgebung mittels CT angezeigt. Auch nach perkutaner Nephrolithotomie sollte ein frühzeitiger Ultraschall des oberen Harntraktes erfolgen. Aufgrund der oft komplexen Steinsituation raten die Autoren zur zusätzlichen Bildgebung mittels Abdomenleeraufnahme oder Low-Dose-CT.
Quelle: Stritt K et al. Urologe 2022; 61: 500-507; DOI: 10.1007/s00120-022-01816-5
