Bisher war jedoch unklar, wann genau mit dieser Form der Sekundärprävention begonnen werden soll, nachdem ein VHF-Patient erstmals einen akuten ischämischen Schlaganfall erlitten hat.

Prävention kontra Blutungsrisiko

Das Problem: Eine frühe NOAK-Gabe könnte das Risiko für intrakranielle Blutungen steigern, während ein späterer Therapiebeginn möglicherweise das Rezidivrisiko erhöht. In einigen Leitlinien wird dazu geraten, die Gerinnungshemmung zu unterschiedlichen Zeitpunkten zu initiieren, je nachdem, wie ausgeprägt der Schlaganfall war. Bei einer transitorischen ischämischen Attacke sollen NOAK demnach schon nach einem Tag gegeben werden, bei einem leichten, moderaten oder schweren Schlaganfall erst nach drei respektive sechs oder zwölf Tagen. Diese Empfehlung basiert jedoch lediglich auf einem Expertenkonsens.

In einer internationalen multizentrischen Studie verglichen Prof. Dr. Urs Fischer vom Universitätsspital Basel und Kollegen die Effekte eines frühen versus späteren Starts der Antikoagulation. An der Studie nahmen 2.013 Patienten aus 103 Schlaganfallambulanzen in Europa, Asien und dem Nahen Osten teil. Alle hatten einen ischämischen Schlaganfall erlitten sowie ein paroxysmales, persistierendes oder permanentes VHF, das entweder bereits bekannt war oder im Krankenhaus bei der Behandlung des Schlaganfalls diagnostiziert wurde. 37 % der Teilnehmer hatten einen leichten, 40 % einen moderaten und 23 % einen schweren Schlaganfall, gemessen an Infarktgröße und -lokalisation.

Die Hälfte der Patienten erhielt eine frühe Antikoagulation, definiert als NOAK-Beginn innerhalb von 48 Stunden nach leichtem oder moderatem Schlaganfall bzw. an Tag sechs oder sieben nach einem schweren Insult. Der Therapiestart der „Spätgruppe“ orientierte sich am zuvor genannten Expertenkonsens, erfolgte also zwei bis vier Tage später. Primärer Endpunkt war eine Kombination aus ischämischem Folgeschlaganfall, systemischer Embolie, symptomatischer intrakranieller Blutung oder Tod aufgrund vaskulärer Ursache innerhalb von 30 Tagen nach Randomisierung.

In der früh behandelten Gruppe trat bei 29 Patienten (2,9 %) eines der erwähnten Ereignisse auf, in der Spätgruppe traf es 41 Patienten (4,1 %). Einen Rezidivinsult erlitten 14 Teilnehmer aus der früh antikoagulierten und 25 aus der später behandelten Gruppe.

Kein Unterschied bei intrakraniellen Blutungen

Dem präventiven Vorteil stand in dieser Auswertung kein erhöhtes Risiko entgegen: Je zwei Personen aus beiden Gruppen entwickelten innerhalb von 30 Tagen eine symptomatische intrakranielle Blutung. Ein früher Behandlungsbeginn könne demnach sinnvoll sein, wenn er „indiziert oder erwünscht“ ist, schreiben die Autoren.

Quelle: Fischer U et al. N Engl J Med 2023; DOI: 10.1056/NEJMoa2303048