Diagnostisch gilt es zunächst, ein Delir auszuschließen. Dieses manifes­tiert sich oft mit akut auftretenden Wahrnehmungsstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten und örtlicher oder zeitlicher Desorientiertheit. Fehlen entsprechende Anzeichen, sind potenzielle Einflussfaktoren für das geänderte Verhalten zu ermitteln. Als Beispiel schildern die Autoren den Fall eines Demenzkranken, der andauernd in die Küche kam und um Snacks bat. Im Gespräch mit dem Patienten stellte sich heraus, dass dieses Verhalten Ausdruck seiner Sorge darüber war, sich selbst kein Essen mehr zubereiten zu können. Derartige Zusammenhänge lassen sich oft nur schwer eruieren, sind aber entscheidend für die Therapie. Am besten lässt man sich vom Patienten und seinen Angehörigen (bzw. Pflegekräften) schildern, worum es genau geht und welche Faktoren die Symptome triggern oder unterhalten.

Erreichbare und leicht messbare Ziele vereinbaren

Therapeutisch favorisieren die kanadischen Kollegen primär nicht-medikamentöse Ansätze. Entscheidend für deren Erfolg ist die Formulierung individueller, klinisch relevanter und leicht messbarer Ziele: So kann es z.B. schon ausreichen, wenn ein bestimmtes Verhalten statt zehnmal am Tag nur noch einmal die Woche auftritt. Um einschätzen zu können, inwieweit die Maßnahmen wirken, sollte gleich zu Beginn ein Kontrolltermin vereinbart werden.

Die Wahl des geeigneten Verfahrens richtet sich nach den Erfolgsaussichten und der lokalen Verfügbarkeit. Studien haben gezeigt, dass Ergotherapie, körperliche Bewegung (Aerobic, Kraft- und Gleichgewichtstraining) und der Umgang mit Haustieren bei demenzbedingter Depressivität helfen. Kognitive Stimulation, Verhaltenstherapie und die Erinnerung an frühere Lebensereignisse können hilfreich sein. Therapeutische Berührungen und Massagen lindern neben der Depressivität auch Unruhe und Aggressionen.

Eine Pharmakotherapie sollte erwogen werden, wenn die Symptome den Patienten selbst oder andere Personen schwer beeinträchtigen bzw. für diese eine Gefahr darstellen. Dabei ist zu bedenken, dass der Einsatz von Neuroleptika mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko und dem vermehrten Auftreten von Stürzen und Frakturen assoziiert ist. Entsprechend erhöht ist die Mortalität. Häufig werden als Alternative Antidepressiva oder Antikonvulsiva verordnet.

Schon bei der Verordnung Kriterien für Stopp definieren

Allerdings ist mit Nebenwirkungen zu rechnen. So birgt das Antidepressivum Trazodon ein ähnlich hohes Sturzrisiko wie Benzodiazepine und atypische Neuroleptika. Auch die antikonvulsive Behandlung psychisch auffälliger Demenzpatienten ist mit erhöhter Sterblichkeit verbunden.

Um eine Übertherapie zu verhindern, raten die Autoren dazu, schon bei der Verordnung psychotroper Substanzen Kriterien für die Beendigung der Therapie zu definieren.

Bei unzureichendem Erfolg Medikamente absetzen

In einem Cochrane Review hatte das Absetzen der Antipsychotika nach drei und mehr Monaten Einnahme einen allenfalls geringen Einfluss auf die neuropsychiatrischen Symptome. Zu einer Verschlechterung kam es demnach am ehesten, wenn die Störung primär bereits stark ausgeprägt war.

Ein Therapiestopp ist zu erwägen, wenn die Medikamente unzureichend wirken oder der Schaden größer ist als der Nutzen. Dieser Schritt sollte bei psychiatrisch Vorerkrankten (z.B. Schizophrenie) jedoch nur nach Rücksprache mit einem Spezialisten erfolgen. Falls sich der Zustand unter der Psychopharmakotherapie stabilisiert, wird ein langsames Ausschleichen empfohlen, z.B. in Form einer Dosisreduktion um 25–50 % alle ein bis zwei Wochen. Treten Rezidive auf, so sprechen diese eventuell schon auf eine nicht-medikamentöse Intervention an. Alternativ kann man erneut Neuroleptika verordnen mit dem Ziel, diese nach drei Monaten wieder abzusetzen (mindestens zwei Versuche).

Quelle: Watt JA et al. BMJ 2022; 376: e069187; DOI: 10.1136/bmj-2021-069187