Allogene Stammzelltransplantation: FLAMSA-Protokoll nicht besser als RIC-Konditionierung

Die allogene Stammzelltransplantation gilt als eine der wichtigsten kurativen Therapie­maßnahmen für akute mye­loische Leukämien (AML) und myelodysplastische Syndrome (MDS). Ältere Patienten, die eine myeloablative Konditionierung nicht vertragen, können Strategien mit reduzierter Intensität (RIC) erhalten. Diese gehen allerdings mit einem höheren Rezidivrisiko einher.

Das FLAMSA-Bu-Regime gehört zu den intensivierten RIC-Protokollen. Es besteht aus sequenziellem Fludarabin, Amsacrin und Cytarabin-Busulfan und verbessert die Prognose. In randomisierten Studien wurde es jedoch bislang nicht geprüft.

Das haben britische Hämatologen um Professor Dr. Charles Craddock­, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, nun in der Phase-2-Studie FIGARO­ nachgeholt. Sie schlossen darin 244 Personen mit ­AML oder MDS und hohem Risiko ein. Die Erkrankten sollten eine allogene Stammzelltransplantation erhalten, waren aber aufgrund ihres Alters oder Komorbiditäten für eine mye­loablative Konditionierung ungeeignet. Sie wurden zu einem konventionellen Fludarabin-basierten RIC-Regime oder zum FLAMSA-­Bu-Protokoll randomisiert.

In beiden Armen lebten nach zwei Jahren ca. 60 %

28 Personen erhielten nicht die für sie vorgesehene Behandlung. Primärer Endpunkt war das Gesamtüberleben in der Intention-to-treat-Kohorte. Diesbezüglich fand sich kein signifikanter Unterschied: Nach zwei Jahren lebten noch 58,8 % der Patienten im RIC- und 60,9 % im FLAMSA-Bu-Arm (Hazard Ratio [HR] 1,05; p = 0,81). Auch prädefinierte Subgruppen wie Patienten mit AML/MDS, verschiedenen AML-Risikokategorien oder unter bzw. über 60 Jahre hatten keinen Überlebensvorteil durch die intensivierte Strategie. Ebenfalls keine Unterschiede gab es hinsichtlich

• des ereignisfreien Überlebens mit 48,7 % im Vergleich zu 54,2 % (HR 0,96; p = 0,82),
• der transplantationsbedingten Mortalität nach einem Jahr (16,8% vs. 20,5 %; HR 1,20; p = 0,53),
• akuter oder chronischer Graft-versus-Host-Reaktionen nach einem Jahr,
• der kumulativen Rezidivinzidenz nach zwei Jahren mit 29,5% vs. 26,7 % (p = 0,81) – unabhängig von Krankheitstyp, Alter oder anderen Faktoren.

Die kumulative Rezidivinzidenz nach zwei Jahren für Erkrankte mit MRD* vor der Transplantation hingegen war doppelt so hoch wie die der MRD-negativen (41 % vs. 20 %; p = 0,01). Es gab jedoch keine Wechselwirkung zwischen diesem Faktor und der Art der Konditionierung, schreiben die Autoren. Der negative Einfluss des MRD-Status verschwand in Patienten, die nach drei Monaten einen vollständigen Chimärismus bezüglich der Spender-T-Lymphozyten entwickelt hatten.

Es fehlen Strategien, die einen Spender-Chimärismus fördern

Die Forscher betonen, dass selbst von den vor Transplantation MRD-positiven Personen rund die Hälfte nach zwei Jahren ereignisfrei am Leben waren. Dementsprechend wäre ein RIC-Regime in diesem Kollektiv definitiv sinnvoll. Ein intensiveres FLAMSA-Protokoll bringe aber offenbar keine Verbesserung. Es könnte sich aber sehr wohl lohnen, Strategien zu entwickeln, die einen Spender-Chimärismus begünstigen, da dieser scheinbar das Outcome verbessert.

* minimal residual disease

Quelle: Craddock C et al. J Clin Oncol 2020; DOI: 10.1200/JCO.20.02308