Arsenal mit Potenzial

Die stark vereinfachte Unterteilung von interstitiellen Lungenerkrankungen (ILD) nach ihrem Ansprechen auf Steroide gilt mittlerweile als überholt. Dennoch hat sie in ihren Grundzügen weiterhin Relevanz für die Wahl der Therapie. So werden bei ILD im Zusammenhang mit Bindegewebserkrankungen, Hypersensitivitätspneumonitis, unspezifischer interstitieller Pneumonitis und anderen mutmaßlich entzündlichen Erkrankungen vor allem immunmodulatorische Medikamente eingesetzt. Dahingegen führt man bei der idiopathischen Lungenfibrose (IPF) eine antifibrotische Therapie durch, schreiben Dr. Kerri Johannson vom Snyder Institute for Chronic Diseases der University of Calgary und Kollegen.

Obwohl Kortikosteroide zu den frühesten immunmodulatorischen Medikamenten zählen, gibt es nur wenige randomisierte, kontrollierte Studien zur Indikation ILD. Eine davon wurde an Patienten mit akuter Hypersensitivitätspneumonitis durchgeführt. Darin verbesserten sich unter Prednison die forcierte Vitalkapazität (FVC) sowie die Diffusionskapazität für CO₂ gegenüber Placebo. Daten zur Steroidgabe bei anderen ILD beschränken sich auf retrospektive Fallstudien, in denen eine Verbesserung der Lungenfunktion und des Überlebens bei Patienten mit unspezifischer interstitieller Pneumonitis und organisierender Pneumonie festgestellt wurde.

Biologika häufiger im Spiel

Je nach Indikation können sich als Immunmodulatoren Prodrugs eignen. Zu Azathioprin fanden sich in Kohortenstudien Hinweise auf eine Verbesserung der Lungenfunktion bei Sklerodermie, Hypersensitivitätspneumonitis und Dermatomyositis. Stu­diendaten zu Cyclophosphamid sprechen hingegen vor allem für den Einsatz bei systemischer Skler­ose mit ILD (SSc-ILD) und ILD, die mit inflammatorischen Myopathien assoziiert sind. Gegen SSc-ILD scheint Mycophenolat-Mofetil ähnlich wirksam, aber besser verträglich zu sein als Cyclophosphamid. In retrospektiven Fallstudien hat Mycophenolat-Mofetil außerdem die Lungenfunktion bei Patienten mit Hypersensitivitätspneumonitis und CTD-ILD stabilisiert bzw. verbessert.

Biologika kamen in den letzten Jahren ebenfalls ins Spiel. Rituximab war in unkontrollierten Studien mit einer verbesserten Lungenfunktion bei SSc-ILD, inflammatorischen Myopathien und Hypersensitivitätspneumonitis assoziiert. Tocilizumab erhielt auf Basis der Ergebnisse aus zwei randomisierten, kontrollierten Studien in den USA die Zulassung zur Behandlung der frühen SSc-ILD. In Fallserien wurde zudem von der Wirksamkeit bei rheumatoider Arthritis mit ILD und beim Antisynthetase-Syndrom berichtet.

Für die Behandlung der IPF stehen mit Pirfenidon und Nintedanib zwei zugelassene antifibrotische Therapien zur Verfügung. Beide Medikamente konnten in Studien die Krankheitsprogression verlangsamen. Andere Optionen haben sich als unzureichend wirksam (z. B. Bosentan, Interferon gamma, Etanercept) oder sogar schädlich (Kombination aus Prednison, Azathioprin und Acetylcystein) erwiesen. Die Zulassung von Pirfenidon und Nintedanib beschränkt sich auf die IPF.

Aber auch bei anderen Formen der ILD spielen fibrotische Prozesse eine Rolle. So gibt es eine fibrosierende ILD, die unter der Standardtherapie fortschreitet – ein Phänomen, das als progressiv fibrosierende ILD bekannt ist. Je zwei Pivotalstudien legen die Wirksamkeit von Pirfenidon bzw. Nintedanib bei dieser ILD-Form nahe.