Aus der Studie in die Leitlinie

Heute stehe fest, dass (neo-)adjuvante Therapien das Überleben beim muskelinvasiven Urothelkarzinom (MIUC) verbessern, erklärte Prof. Dr. ­Günther ­Niegisch, Universitätsklinikum Düsseldorf.¹ Bisher sei die S3-Leitlinie zu adjuvanten und neoadjuvanten Therapien „recht schwammig“ gewesen, in der Konsultationsfassung der neuen Leitlinie aber hätten perioperative Systemtherapien einen neuen Stellenwert erhalten. Es gibt die klare Empfehlung, eine (neo-)adjuvante Chemotherapie anzubieten, wenn sich Erkrankte für die Behandlung eignen. Neu ist auch die Gewichtung der adjuvanten Immuntherapie (IO): Die adjuvante IO mit Nivolumab soll angeboten werden bei PD-L1-Expression ≥ 1 % und Tumorresiduen nach neoadjuvanter Chemotherapie (NACT). Außerdem sollten Ärzt:innen sie ohne NACT anbieten, wenn die Tumorstadien pT3–pT4 und/oder pN1-3 cM0 vorliegen und die Betroffenen nicht cisplatingeeignet sind oder dies ablehnen. 

Noch während der Konsultationsphase der neuen S3-Leitlinie wurde jedoch mit der NIAGARA-Studie ein Gamechanger veröffentlicht, berichtete der Referent. In der Studie ging es um eine weitere perioperative Systemtherapie beim MIUC: cisplatingeeignete Erkrankte erhielten entweder neoadjuvant Durvalumab plus Gemcitabin/Cisplatin, gefolgt von einer postoperativen Erhaltungstherapie mit Durvalumab oder in der Kontrollgruppe nur die Chemotherapie und keine Adjuvanz. Das ereignisfreie Überleben (EFS) und das Gesamtüberleben fielen im Durvalumab-Arm signifikant länger aus. „Man sieht klar, dass das Ansprechen auf diese Dreifachkombination einer klassischen neoadjuvanten Chemotherapie überlegen ist“, kommentierte Prof. Niegisch. Die Daten müssten zügig in den Leitlinien berücksichtigt werden. 

Bisheriger Standard beim metastasierten Urothelkarzinom (mUC) war eine platinbasierte Chemotherapie. „In diesem Setting gibt es aktuell eine ganze Reihe von Gamechangern“, erklärte der Uroonkologe und verwies zum einen auf die ­CheckMate-901-Studie, die einen OS-Vorteil durch die Hinzunahme von Nivolumab zu Gemcitabin/Cisplatin in der Erstlinie zeigte und zur Zulassung des CPI in dieser Konstellation führte. 

Als zweite praxisverändernde Studie nannte er die EV-302/KEYNOTE-A39-Studie, die den bisherigen Erstlinienstandard Gemcitabin+Cisplatin/Carboplatin mit einer Kombinationstherapie aus Pembrolizumab und dem ADC Enfortumab-Vedotin (EV) verglich. Prof. Niegisch betonte, dass nicht nur mit Cisplatin, sondern auch mit Carboplatin behandelte Patient:innen eingeschlossen wurden, also auch solche mit eingeschränkter Nierenfunktion oder reduziertem Allgemeinzustand. Die Verlängerung des progressionsfreien Überlebens und OS durch die Kombination aus Immuntherapie und ADC bezeichnete der Experte als „umwerfend“ und meinte, solche Kurven sehe man selten. „Mehr als die Hälfte der Patient:innen nach einem Jahr ohne Progress, das sind wir beim Urothelkarzinom nicht gewohnt.“ Auch die Verdoppelung des medianen OS beeindrucke. Es gab keine untersuchte Subgruppe, die nicht von der Therapie profitierte, sodass Pembrolizumab+EV derzeit die erste Wahl in der Erstlinientherapie darstelle.

Auch die THOR-Studie mit dem FGFR-Inhibitor Erdafitinib erwies sich in Prof. Niegischs Augen als Gamechanger, allerdings nicht in der Erstlinie, sondern bei mit ein oder zwei Therapielinien vorbehandelten, CPI-exponierten Patient:innen mit mUC und FGFR-Alteration. Gegenüber einer Chemotherapie mit Docetaxel oder Vinflunin verbesserte Erdafitinib das mediane OS signifikant. Das Tumoransprechen lag bei den in Zweit- oder Drittlinie behandelten Erkrankten bei 45,6 %. 

Die FGFR-Testung für eine potenzielle Erdafitinib-Therapie nach der Erstlinie sollte laut dem Kollegen bereits in der Erstlinienbehandlung des mUC erfolgen. Während FGFR-positive Patient:innen in der Zweitlinie Erdafitinib erhalten sollten, sei die optimale Sequenz nach Pembrolizumab/EV bei FGFR-negativen Betroffenen nicht klar. In der EV-302-Studie wurde nach einem Rezidiv überwiegend eine platinbasierte Chemotherapie gegeben. Nicht zuletzt sei für die Integration des ­FGFR-Inhibitors in den Klinik­alltag ein gutes Nebenwirkungsmanagement essenziell, schloss Prof. ­Niegisch (s. Kasten).