Autoimmunbedingten Mangel an Vitamin B12 rechtzeitig erkennen

Skeptischer wird man meist, wenn sich durch die zu geringe Erythrozyten-Zahl ein Sauerstoffmangel in Form von Herz-Kreislauf-Problemen bemerkbar macht, etwa Atemnot und Herzklopfen. Gesellen sich zu solchen Anämiezeichen noch neurologische Beschwerden, sollten Sie alarmiert sein und ein großes Blutbild und einen Blutausstrich anordnen. Zu den neurologischen Red Flags gehören u.a.:

• Parästhesien und schwer auslösbare Muskelreflexe bei der orientierenden neurologischen Untersuchung aufgrund einer peripheren Neuro­pathie (neurologisches Frühsymptom),
• Ataxien und Kraftminderung aufgrund einer subakuten kombinierten Rückenmarkbeteiligung (neurologisches Spätsymptom) sowie
• kognitive Störungen, Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen und/oder Depressionen als neuropsychiatrische Manifestationen.

Im charakteristischen Blutbild bei perniziöser Anämie beziehungsweise Vit­amin-B₁₂-Mangel sind nur wenige, große Erythrozyten zu sehen (erhöhtes mittleres korpuskulares Volumen), im Ausstrich fallen hypersegmentierte neutrophile Granulozyten auf. Damit es aber nicht zu einfach wird, kann die Makrozytose allerdings bei bis zu einem Drittel der Betroffenen fehlen – vor allem wenn durch eine sekundäre Achlorhydrie eine Eisenmangelanämie (mikrozytäre Erythrozyten) besteht. Als alternati­ven Auslöser der Makrozytose gilt es, einen Folsäuremangel auszuschließen, dann folgt die Messung des Cobalamin-Spiegels, der bei perniziöser Anämie typischerweise erniedrigt ist. Allerdings sollten Sie auch in diesem Fall alternative Ursachen des Defizits ausschließen, zum Beispiele eine strikt vegane Ernährung, frühere Magen- oder Darmteilresektionen, die Einnahme oraler Kontrazeptiva oder von Metformin. Falls Sie trotz normaler Vit­amin-B₁₂-Spiegel im Serum weiterhin den klinischen Verdacht haben, dass die Symptome auf einem Mangel basieren, sind Spezialuntersuchungen, beispielsweise ein Holotranscobalamin-Assay, angezeigt. Diese werden am besten von erfahrenem Personal durchgeführt. Sichern lässt sich die Diagnose mit dem Nachweis der Autoantikörper gegen den intrinsischen Faktor, ihr Fehlen schließt die Erkrankung aber nicht aus (antikörper-negative perniziöse Anämie). Insgesamt gibt es den einen und einzigen Test für die perniziöse Anämie nicht, betonen die Wissenschaftler – der Mix (aus Befunden) macht’s.

Supplementierung muss ein Leben lang erfolgen

Steht die Diagnose, müssen Sie Ihre Kranken aber darauf vorbereiten, dass die B₁₂-Supplementierung (siehe Tabelle) bei Autoimmun-Perniziosa ein Leben lang erfolgen muss. Außerdem wird niemand nach der ersten Spritze aufstehen und sich fit fühlen – bis die Symptome der Anämie verschwunden sind, vergehen etwa acht Wochen. Besserungen im Blutbild, das heißt vermehrt auftauchende Retikulozyten sind schon nach einer Woche nachweisbar.

Therapie bei autoimmunbedingtem Vitamin-B12-Mangel
keine neurologischen Symptome vorhanden	Hydroxocobalamin 1000 μg i. m. in den ersten zwei Wochen dreimal wöchentlich, in der Erhaltungstherapie alle drei Monate
neurologische Symptome vorhanden	Hydroxocobalamin i.m. jeden zweiten Tag bis zur klinischen Besserung, in der Erhaltungstherapie alle zwei Monate
Eine hoch dosierte tägliche orale Cobalamin-Supplementierung (1000–2000 μg/d) in der Langzeittherapie ist nur bei verlässlichen Patienten möglich (lebenslange Therapie).
Bei gesicherter Diagnose sollte der Patient zum Gastroenterologen, um die atrophische Gastritis zu sichern und eventuelle Malignome des Magens auszuschließen, die bei der perniziösen Anämie gehäuft auftreten.

Die neurologischen Beschwerden aber können anhalten: Grundsätzlich bilden sich frühe Manifestationen wie eine periphere Neuropathie schneller zurück als späte Rückenmarkläsionen, schlimmstenfalls bleiben irreversible Beeinträchtigungen – umso wahrscheinlicher, je länger die Symptome vor Beginn der Therapie bestanden und je stärker sie ausgeprägt waren.

Quelle: Mohamed M et al. BMJ 2020; 369: m1319; DOI: 10.1136/bmj.m1319