Azoospermie: Kinderwunsch trotz männlicher Unfruchtbarkeit erfüllen

Diagnostik der männlichen Infertilität
Anamnese	z.B. Kryptorchismus, Hodentorsion, Urogenitalinfekte
Untersuchung	Habitus, sekundäre Geschlechtsmerkmale, Penis (Epispadie etc.), Hoden (normale Größe 4 x 3 cm, Tumorausschluss), Nebenhoden, Ductus deferens
Hormontests	FSH, Gesamttestosteron, ggf. LH, Prolaktin
Spermaanalyse	Kombination mehrerer Parameter nutzen, Screening der Spermienkonzentration evtl. zu Hause möglich
Genetische Diagnostik	Karyotyp-Analyse (z.B. Verdacht auf M. Klinefelter; häufige Fehlgeburten, Malformationen oder geistige Behinderung in der Familie), CFTR*-Mutation (strukturelle Veränderung Vas deferens) etc.
* Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator

Wenn sich trotz adäquater Diagnostik keine Ursache finden lässt, spricht man von einer idiopathischen Infertilität. Therapeutisch hilft eventuell schon ein gesünderer Lebensstil (z.B. Gewichtsabnahme, Bewegung, Rauchstopp).

Freie Radikale scheinen eine wichtige Rolle zu spielen

Selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren wie Clomifencitrat können off label verordnet werden, auch wenn eine Verbesserung des Spermiogramms bisher nicht belegt ist. Von einer Testosterongabe raten die Autoren wegen des ungünstigen Effekts auf die Spermatogenese ab. Am häufigsten empirisch eingesetzt werden orale Antioxidanzien, unter der Vorstellung, dass freie Radikale bei der männlichen Infertilität eine wichtige Rolle spielen. Eine Cochrane-Metaanalyse kommt zu dem Ergebnis, dass eine Supplementierung bei subfertilen Männern die Schwangerschaftsrate und die Zahl der Lebendgeburten leicht verbessert, bei allerdings geringer Evidenz. Einen wesentlichen Fortschritt in der Infertilitätsbehandlung haben die verschiedenen Techniken der künstlichen Befruchtung ermöglicht. Bei der intrauterinen Insemination werden angereicherte motile Spermien zum Zeitpunkt der Ovulation direkt in die Gebärmutterhöhle transferiert.

In Zukunft Spermien aus Stammzellen generieren?

Stärker ausgeprägte Störungen der männlichen Fertilität lassen sich bei einem Teil der Betroffenen mit In-vitro-Fertilisation bzw. intrazytoplasmatischer Spermieninjektion überwinden. Die Kombination von testikulärer Spermaextraktion und intrazytoplasmatischer Spermieninjektion eignet sich auch für Männer ohne Azoospermie, aber mit vermehrter DNA-Fragmentation. Denn das Sperma im Hoden weist im Vergleich zum Ejakulat möglicherweise weniger Erbsubstanz-Brüche auf. Allerdings können die bisher zur Verfügung stehenden Techniken längst nicht allen infertilen Männern zum ersehnten Nachwuchs verhelfen. Wissenschaftler arbeiten deswegen bereits an der Produktion von Spermatozoen aus Stammzellen. Bis die Stammzelltherapie bei männlicher Infertilität zum Einsatz kommen kann, müssen allerdings noch zahlreiche Hürden überwunden werden, so die Autoren. So ist das Verfahren beispielsweise aus ethischer Sicht problematisch.

Quelle: Agarwal A et al. Lancet 2021; 397: 319-333; DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32667-2

Choriongonadotropin plus Menotropin als Therapieoption

Von einer Azoospermie spricht man, wenn sich keine Spermien im Ejakulat nachweisen lassen. Dabei werden prätestikuläre Störungen (z.B. hormonelle Veränderungen) von testikulären und posttestikulären unterschieden. Typisch für den hypogonadotropen Hypogonadismus (angeboren oder erworben) sind niedrige Testosteron- und FSH-Spiegel. Die hormonelle Veränderung zählt zu den wenigen medikamentös behandelbaren Ursachen der männlichen Infertilität. Die Substitution erfolgt üblicherweise mit einer Kombination von humanem Choriongonadotropin (hCG) und Menotropin. Ist eine prätestikuläre Störung ausgeschlossen, muss zwischen obstruktiver und nicht-obstruktiver Azoospermie differenziert werden. Als Cut-off-Wert zur Differenzierung beider Formen gilt ein FSH von 7,6 mIU/l und ein testikulärer Längsdurchmesser von 4,6 cm. Die früher eingesetzte diagnostische Hoden­biopsie wird heute nicht mehr empfohlen. Patienten mit nicht passierbaren Samenwegen können von einer chirurgischen Rekonstruktion bzw. einer intrazytoplasmatischen Spermieninjektion nach testikulärer Spermatozoenextraktion profitieren. Wesentlich schlechter sind die Erfolgschancen bei Männern mit gestörter testikulärer Spermiogenese. Allerdings findet sich auch bei diesen Patienten oft noch eine fokale Samenzellproduktion im Hoden, die sich für testikuläre Spermatozoenextraktion und intrazytoplasmatische Spermieninjektion nutzen lässt. Unklar ist derzeit noch die optimale Extraktionstechnik, eine eindeutige Überlegenheit des mikroskopischen Verfahrens gegenüber der perkutanen Aspiration konnte bisher nicht belegt werden. Bei Patienten mit klinisch manifester Varikozele und pathologischem Spermiogramm kann eine Sanierung des Gefäßbefunds die Fertilität verbessern. Infertile Varikozelenträger mit normalem Samenzellbefund sollen sich nicht operieren lassen, ebenso wenig Patienten mit subklinischen Gefäßveränderungen.