Cheyne-Stokes lässt grüßen: Zentrale Schlafapnoe droht nicht nur Herzinsuffizienten

Bei Patienten mit zentraler Schlafapnoe (ZSA) ist die Atemregulation gestört und/oder die entsprechenden Impulse werden nicht an das thorakoskelettale System weitergeleitet. Die ZSA kann mit und ohne Cheyne-Stokes-Atmung (Cheyne-Stokes respiration, CSR) auftreten, außerdem unterscheidet man hyperkapnische Formen (z.B. Opiat-induziert) von nicht-hyperkapnischen (z.B. bei Herzerkrankungen).

Durch den Wechsel von Hyper- und Hypoventilation kommt es bei der Cheyne-Stokes-Atmung zu Fluktuationen im arteriellen O₂- und CO₂-Gehalt. Die Hypoxämien können neben vermehrten Arousals Herzfrequenz- und Blutdruckschwankungen auslösen und den Schlaf fragmentieren. Entsprechend leiden ZSA-Patienten mit CSR häufig unter Tagesschläfrigkeit, nächtlicher Dyspnoe, Nykturie, aber auch Insomnie – wobei diese Symptome oft noch durch die Grundkrankheit verstärkt werden. Nachweisen lässt sich die zentrale Schlafapnoe mittels Polysomnographie.

Vorgehen hängt von kardialer Pumpleistung ab

Für die große Gruppe der herzinsuffizienten Patienten mit zentraler Schlafapnoe (± CSR) richtet sich das weitere Vorgehen nach der kardialen Pumpleistung. Wenn die linksven­trikuläre Funktion erhalten ist (LVEF ­ > 45 %), wird eine Behandlung mit nächtlicher CPAP*-Beatmung oder adaptiver Servoventilation empfohlen. Falls der Erfolg ausbleibt, lindert eventuell eine Sauerstofftherapie die Symptome. Liegt eine zentrale Schlafapnoe mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (LVEF < 45 %) vor, steht dagegen die Behandlung der kardialen Grunderkrankung an ers­ter Stelle. Ausgewählte Patienten mit symptomatischer ZSA (mittel- bis schwergradig) und einer LVEF ≤ 45 % profitieren eventuell von einer CPAP-Beatmung. Von einer adaptiven Servoventilation raten die Leitlinienautoren dagegen ausdrücklich ab. Therapieverfahren, für die noch keine Langzeitergebnisse vorliegen, sollten nur im Rahmen prospektiver Studien angewandt werden. Alternative Verfahren wie die Applikation von Acetazol­amid und Theophyllin haben nach Meinung der Schlafmediziner keinen Platz in der Therapie von ZSA-Patienten.

Auch ein Aufenthalt in großer Höhe, z.B. bei Bergsteigern, kann eine zentrale Schlafapnoe mit periodischer Atmung auslösen. Häufig besteht ein periodischer Wechsel zwischen Hyper- und Hypoventilation bis hin zur Apnoe. Typische Symptome sind Müdigkeit, Erschöpfung und Luftnot bei gleichzeitig bestehender periodischer Atmung. Die sicherste Behandlung ist der sofortige Abstieg, dabei müssen Höhen unter 2500–4000 m erreicht werden. Im Falle von ansonsten Gesunden kann Acetazolamid die periodische Atmung reduzieren und die nächtliche O₂-Sättigung verbessern. Bei vorbekannter schlafbezogener Atemstörung verhindert evtl. die Kombination von Acetazolamid und CPAP-Beatmung eine Verschlechterung der periodischen Atmung.

Opiate können ebenfalls eine zentrale Schlafapnoe auslösen, Beschwerden sind Tagesschläfrigkeit und Insomnie. Therapeutisch sollte man zunächst prüfen, ob ein Absetzen bzw. eine Dosisreduktion möglich sind. Falls die Atemstörung anhält, kann ggf. ein Positivdruckverfahren eingesetzt werden. Einzelne Patienten profitieren auch von einer Kombination von Positivdruckbeatmung und Sauerstoffapplikation. Sicherheitshalber sollte die Therapiekontrolle zusätzlich zur Polysomnographie eine Kapnographie (CO₂-Gehalt in der Ausatemluft) umfassen.

Schließlich kann es zu einer zentralen Schlafapnoe bei Patienten mit überwiegend obstruktiver Schlafapnoe infolge einer Therapie kommen. Verdächtig sind Atempausen, die nach dem Beginn einer CPAP-, APAP**- oder Bilevel-Behandlung neu auftreten. Sofern bekannte Auslöser (z.B. Übertherapie) ausgeschlossen sind, wird bei therapiebedürftiger ZSA mit Normo- oder Hypokapnie eine Umstellung auf adaptive Servoventilation empfohlen.

* Continuous positive airway pressure
** Automatic positive airway pressure

Quelle: S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörung – Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen, AWMF-Register-Nr. 063/001, www.awmf.org