Deutsche COPD-Leitlinie orientiert sich an internationalen Empfehlungen

Bislang war die Schwere der Obstruktion maßgeblich für die Kategorisierung von COPD-Patienten und die Wahl der geeigneten Therapie. Analog zur internationalen GOLD* empfiehlt nun auch die deutsch-österreichische Leitlinie die Einteilung in Gruppen (A–D). Hier fließen neben dem Ausmaß der Ob­struktion Symptomatik und Exazerbationshistorie in die Einschätzung ein. Damit verliert die Lungenfunktion ihren bisherigen Stellenwert. Sie ist nur noch zwingend zu berücksichtigen, wenn sie im Widerspruch zu den sonstigen Symptomen steht.

In der medikamentösen Dauerbehandlung bilden Bronchodilatatoren die wichtigste Säule (s. Tabelle). Sie werden für alle Gruppen empfohlen. Therapienaive Patienten der GOLD-Gruppe A (wenig Beschwerden, maximal eine Exazerbation im Vorjahr) mit Behandlungsbedarf erhalten ini­tial entweder eine Kombination aus kurz wirksamen Bronchodilatatoren (SABA, SAMA) oder eine Monotherapie mit lang wirksamen (LABA, LAMA). Bei ausgeprägter Symptomatik und höchstens einem Ausbruch im vergangenen Jahr (GOLD-Gruppe B) kommt entweder eine LABA/LAMA-Monotherapie oder eine Kombination der beiden infrage.

Bislang unbehandelte Patienten mit mäßigen Symptomen, aber mehr als einer kürzlichen Exazerbation oder einer, die eine stationäre Aufnahme zur Folge hatte (Gruppe C), sollten initial ein LAMA erhalten. Erst nach weiteren Exazerbationen sowie für bereits Vorbehandelte empfehlen die Experten die Kombination mit einem LABA. Liegen in diesen Fällen gleichzeitig schwere Beschwerden vor (Gruppe D), gibt es direkt die LABA/LAMA-Kombi.

Der Einsatz inhalativer Kortikosteroide (ICS) ist in der neuen Leitlinie eingeschränkt und auf spezielle Situationen und Patientengruppen begrenzt. Sie eignen sich z.B., wenn trotz der Gabe lang wirksamer Bronchodilatatoren Exazerbationen auftreten (GOLD C und D) oder eine begleitende asthmatische Komponente besteht – entweder unterstützend zur LABA-Monotherapie oder dualen Bronchodilatation.

Die Therapie mit Antibiotika wird in der neuen Leitlinie kritisch betrachtet. So warnen die Autoren ausdrücklich vor den „potenziellen Kollateralschäden“ durch eine wiederholte und/oder verlängerte Antibiotika-Gabe. Der Einsatz rechtfertigt sich nur bei akuter, schwerer Exazerbation und klinischen Hinweisen auf eine bakterielle Infektion (eitriges Sputum) –  sowie im Einzelfall gegebenenfalls bei sehr schwerer Exazerbation (auch ohne Purulenz).

Makrolid-Dauertherapie nur im Einzelfall

Bei rezidivierenden Ausbrüchen (≥ 2 pro Jahr) und nachgewiesenem Pseudomonas aeruginosa kann man eine Dauertherapie mit Makroliden erwägen. Generell gibt es aber keine Empfehlung für die Langzeitgabe der Antiinfektiva. In der nicht-medikamentösen Therapie steht die Vermeidung inhalativer Noxen im Vordergrund. Das verwundert nicht, ist doch aktives Tabakrauchen immer noch Risikofaktor Nummer eins für die Entwicklung einer COPD. Die weiteren Maßnahmen gliedern sich in die Kategorien Prävention, nicht-medikamentöse und apparative/operative Behandlung (s. Kasten).