Die COP braucht Steroide

Die kryptogen organisierende Pneumonie (COP) wird als Variante der idiopathischen interstitiellen Pneumonie betrachtet. Im Gegensatz zu dieser hat sie jedoch bei adäquater Behandlung eine gute Prognose. Auswertungen von ILD-Registern ergeben für die kryptogen organisierende Pneumonie (COP) eine Prävalenz von 5–10 %. Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 50 und 60 Jahren, wobei mehr als die Hälfte der Betroffenen niemals geraucht hat. Es wird angenommen, dass Umweltfaktoren bei der Entstehung der Erkrankung eine Rolle spielen.

Residuen in der Alevolarwand trotz Remodelling möglich

Die COP ist gekennzeichnet durch ein inflammatorisches und fibroproliferatives Geschehen in den Alveolen. Am Anfang steht der Untergang von Typ-1-Alveolarepithelzellen, wodurch es zu Lücken in der epithelialen Basallamina kommt. Schließlich wird im Zuge eines parenchymalen Remodellings die Kontinuität der alveolären Kapillarmembran und somit die Funktion der alveo­lären Einheit durch Proliferation von Typ-1-Alveolarzellen wiederhergestellt. Residuen der interstitiellen Inflammation und Fibrose können in der Alveolarwand zurückbleiben, die COP kann sich zudem narbig organisieren.

Der Verdacht auf eine COP liegt nahe, wenn ein Patient, bei dem man eine infektiöse Pneumonie vermutet, nicht auf Antibiotika anspricht. Die Symptome manifestieren sich oft subakut; meist erinnern sich Betroffene jedoch genau, wann ihre Erkrankung begann. Mehr als 70 % von ihnen geben trockenen Husten an, etwa 60 % eine leichte bis mittelschwere Dyspnoe. Maximal 15 % entwickeln grippeartige Symptome, mehr als 40 % Fieber. Bei der Auskultation fällt vor allem ein inspiratorisches Knisterrasseln auf. 

Im Labor findet man bei vielen Patienten erhöhte Entzündungsparameter. Die Lungenfunktionsprüfung deckt häufig eine restriktive Ventilationsstörung und eine verminderte CO-Diffusionskapazität auf. Nicht selten findet sich auch eine Hypox­ämie sowohl in Ruhe als auch bei Belastung. 

Radiologisch fallen beidseitig fleckförmige oder diffuse Verschattungen bei normalen Lungenvolumina auf. Eindrücklicher zeigen sich Ausdehnung und Schwere des Krankheitsprozesses im hochauflösenden CT. Ein typischer Befund ist eine periphere und multifokale Konsolidierung. Die Veränderungen treten uni- oder bilateral und in allen Zonen auf. Auch Milchglastrübungen kommen vor. Obwohl die radio­logischen Auffälligkeiten insgesamt sehr variieren, scheinen bilaterale alveoläre Verschattungen bei passender Klinik die Diagnose einer organisierenden Pneumonie zu unterstützen.

Histologie nur in Einzelfällen nötig

Um Infektionen, eosinophile Pneumonie oder alveoläre Hämorrhagie auszuschließen, sollte auch eine bronchoalveoläre Lavage durchgeführt werden. Die Analyse der BAL-Flüssigkeit zeigt bei COP häufig eine lymphozytische Alveolitis mit erhöhten Neutrophilen- und Eosinophilenzahlen. Eine histopathologische Bestätigung der Diagnose kann in Einzelfällen erforderlich sein. 

Die COP wird empirisch behandelt. Es gibt keine prospektiven randomisierten Studien. Die Entscheidung für eine Therapie hängt vom klinischen und radiologischen Schweregrad der Erkrankung ab. Weniger als 10 % der Patienten bessern sich spontan, meist solche mit mildem Verlauf.

Symptomatische Patienten mit respiratorischem Defizit erhalten vorzugsweise systemische Glukokortikoide. Man beginnt mit 0,5–1 mg/kg KG Prednison pro Tag für 2–4 Wochen. Abhängig vom klinischen Ansprechen wird die Dosis dann schrittweise auf 0,25 mg/kg KG reduziert, sodass die Gesamttherapie 4–6 Monate dauert. Während der folgenden 6–12 Monate kann die Medikation komplett ausgeschlichen werden, sofern der Zustand des Patienten zumindest stabil ist.

In der Regel führt die Therapie schon binnen 24–72 Stunden zu einer Besserung. Innerhalb von drei Monaten verschwinden auch die radiologischen Veränderungen. Bei rasch progredientem Verlauf kann es nötig sein, in den ersten drei bis fünf Tagen hochdosiert (500–1.000 mg/d) Methylprednisolon intravenös zu geben und dann auf eine orale Therapie zu wechseln. 

Bei etwa einem Viertel der Patien­ten kommt es meist im Verlauf des ersten Jahres zu Rezidiven. Die Therapie sollte dann wieder aufgenommen werden. Bei Problemen mit der Steroidtherapie können alternativ Makrolidantibiotika, in schweren Fällen auch Azathioprin, Cyclophosphamid oder Mycophenolatmofetil zum Einsatz kommen.

Die Patienten haben in der Regel eine sehr gute Prognose. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt bei COP mehr als 90 %. Todesfälle stehen meist nicht in einem kausalen Zusammenhang mit der Erkrankung.

Quelle: King TE, Lee JS. N Engl J Med 2022; 386: 1058-1069; DOI: 10.1056/NEJMra2116777