Leichte Pneumonie als schwerer Fall

Orales Amoxicillin gilt als Medikament der Wahl bei ansonsten gesunden Patienten mit nur leichter Lungenentzündung. So steht es auch in der gerade aktualisierten Leitlinie „Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie“.¹ Kann es aus welchen Gründen auch immer nicht gegeben werden, bieten sich alternativ Doxycy­clin, die Makrolide Azithromycin und Clarithromycin sowie – eindeutig nachgeordnet – die Fluorchinolone Moxifloxazin und Levofloxacin an. 

Kardiovaskuläre Toxizität beachten

Vor allem bei älteren Patienten und solchen, bei denen Interaktionen mit Komedikamenten zu befürchten sind, sollte man in der Gruppe der Makrolide Azithromycin bevorzugen, sagte Professor Dr. Santiago­ Ewig­ von der Klinik für Pneumologie und Infektiologie der Augusta-Kliniken Bochum. Zudem gehe es mit der niedrigsten kardiovaskulären Toxizität einher.  

Patienten mit leichter ambulant erworbener Pneumonie (community acquired pneumonia, CAP) und definierten stabilen Komorbiditäten (chronische Herzinsuffizienz, ZNS-Erkrankungen, schwere COPD, Bronchiektasen, Bettlägerigkeit, Versorgung mit perkutaner Ernährungssonde) haben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Infektion mit Staph. aureus, Enterobacteriaceae oder Pseudomonas aeruginosa. Sie sollten daher primär Amoxicillin-Clavulansäure oral bzw. alternativ Moxifloxacin oder Levofloxacin erhalten.

Die Priorisierung von Penicillin bereitet in der Praxis aber Probleme, da sich bis zu 20 % aller Patienten als penicillinallergisch bezeichnen. „Die Patienten wissen gar nicht, was sie sich antun, wenn sie das so dahersagen“,  meinte Professor  Ewig. In der Folge würden sie oft weniger gut wirksame, dafür aber nebenwirkungsträchtigere Antibiotika erhalten. Tatsächlich liegt in maximal 25 % der vermeintlichen Fälle eine Penicillinallergie vor. Meist ist es nach Exposition nur zu einem Arzneimittel­exanthem im Sinne einer leichten Typ-I- oder Typ-IV-Reaktion gekommen. 

Im Zweifel auf alternative Substanzgruppen ausweichen

Überschätzt wird die Häufigkeit von Kreuzallergien: Neueren Daten zufolge kommt es in weniger als 2 % der bestätigten Penicillinallergien auch zu einer Reaktion auf die aktuell bei mittelschwerer und schwerer CAP eingesetzten i.v. Cephalosporine. In weniger als 1 % droht eine Kreuzallergie gegen Carbapeneme. 

Da für die allergologische Abklärung einer vermeintlichen Penicillin­allergie keine Zeit bleibt, wenn eine Pneumonietherapie ansteht, wird man zwar versuchen, die Angabe des Patienten zu hinterfragen, aber im Zweifel doch auf eine alternative Substanzgruppe ausweichen. Unter bestimmten Voraussetzungen ist auch die Applikation eines Betalaktam­antibiotikums statthaft: Bei nicht-schweren Typ-IV-Reaktionen in der Vorgeschichte sind unter stationärem Monitoring nicht-kreuzreaktive Cephalosporine oder Carbapeneme, bei nicht-schweren Typ-I-Reaktionen Carbapeneme erlaubt. Bei schweren Reaktionen bleiben alle Betalaktame laut Leitlinie kontraindiziert.

Orale Cephalosporine haben in der Therapie der CAP keinen Platz, auch wenn so mancher Kollege dies immer noch anders zu sehen scheint. Prof. Ewig nannte gleich mehrere Kontra-Argumente:

1. Orale Cephalosporine werden aufgrund der alten Zulassungsstudien regelhaft unterdosiert.
2. Sie gelten auch im ambulanten Bereich als Risikofaktor für die Ausbreitung von ESBL.
3. Orale Cephalosporine sind signifikant mit Therapieversagen und nachfolgender Hospitalisierung assoziiert. Nach CAPNETZ-Daten  ist das Risiko 2,9-fach erhöht.
4. Sie begünstigen die Selektion von Clostridioides difficile.
5. Aufgrund potenter Alternativen kann man auf sie verzichten. 

„Es gibt wirklich keinen Grund, sie zu geben“,  betonte Prof. Ewig. Die Realität sehe allerdings anders aus. Orale Cephalosporine würden immer noch „erschreckend häufig“ verordnet.