Die Diagnostik gleicht einem Puzzlespiel

Bei IgG4-assoziierten Erkrankungen dauert es oft lange, bis die richtige Diagnose steht. Grund für die Unsicherheit ist der uneinheitliche Organbefall mit einer Vielzahl möglicher Symptome und die mitunter ausbleibende IgG-Erhöhung, erklärte Prof. Dr. Alexander Kleger von der Klinik für Innere Medizin I am Universitätsklinikum Ulm.

Als typisches Beispiel schilderte er den Fall eines 58-Jährigen. Der Patient in gutem Allgemeinzustand klagte über Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Appetitlosigkeit. Auffällig war sein ikterisches Hautkolorit. Über drei Monate hinweg hatte der vormals übergewichtige Mann 35 kg Gewicht verloren. Das Labor ergab einen deutlich erhöhten Bilirubinwert bei mäßig erhöhten Transaminasen. Die ERCP zeigte eine Cholangiopathie, die Endosonographie eine echoarme aufgequollene Bauchspeicheldrüse. Die Titer für antinukleäre Antikörper (ANA) und IgG4 waren deutlich erhöht, die Leberbiopsie stützte letztlich die Diagnose einer IgG4-assoziierten Hepatitis mit Pankreasbeteiligung und Cholangiopathie.

Männer trifft es viermal häufiger

Die meisten Zahlen zu den IgG4-assoziierten Erkrankungen stammen aus Asien und Nordamerika, berichtete der Gastroenterologe. Der Gipfel bei den Neuerkrankungen liegt zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Männer sind viermal häufiger betroffen als Frauen.

In der europäischen PrescrAIP-Studie sind bereits die Daten von 735 betroffenen Patienten ausgewertet worden. 69 % der Erkrankten sind demzufolge Männer, der Altersdurchschnitt bei Diagnosestellung lag bei 57 Jahren. 39 % haben den Daten zufolge einen Diabetes in der Vorgeschichte, 30 % eine allergische Erkrankung wie Heuschnupfen, Asthma bronchiale oder Medikamentenallergien. Ein isolierter Organbefall findet sich am ehesten beim Pankreas, oft sind aber mehrere Organe betroffen, bei Frauen bevorzugt Tränen- und Speicheldrüsen. 64 % der Kranken klagen über Bauchschmerzen, 52 % weisen einen Ikterus auf, 37 % Gewichtsverlust ohne weitere B-Symptome.

IgG4 auch bei vielen anderen Erkrankungen erhöht

Eine eindeutige IgG4-Erhöhung im Serum zeigt sich in Europa anders als in Asien nur bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten. Das erschwert die Diagnose hierzulande, so Prof. Kleger, zumal diese IgG-Subklasse auch bei vielen anderen Erkrankungen ansteigen kann, der Parameter somit nur geringe Spezifität hat. In der europäischen Kohorte sah man aber, dass die Höhe des IgG4-Spiegels mit dem Ausmaß des Organbefalls korreliert und dass die Chance auf Komplettremission nach Steroidtherapie bei hohen Konzentrationen geringer ist.

Als diagnostische Alternative können möglicherweise Plasmablasten dienen, die auch dann erhöht sind, wenn die IgG4-Spiegel noch niedrig sind. Mit dem Therapieansprechen auf Rituximab scheint der Nachweis dieser Zellpopulation ebenfalls sehr gut zusammenzugehen.

Bei der Diagnostik muss man oft das gesamte Register an Bildgebung ziehen, berichtete der Experte, wobei die Sonographie stets den Anfang bilden sollte. Echte pathognomonische Zeichen in der Bildgebung sind aber selten, sodass die Suche nach der Dia­gnose oft einem Puzzlespiel gleicht. Das gute Ansprechen auf einen zweiwöchigen Steroidstoß kann zusammen mit erhöhten IgG4- und niedrigen CA19-9-Serumspiegeln zur Abgrenzung vom Pankreaskarzinom genutzt werden. Ein IgG4-Anteil am Gesamt-IgG von mehr als 40 % in der Histologie stützen die Diagnose.

Klassisches Behandlungsregime ist die drei­monatige Induktionstherapie mit Prednisolon (beginnend mit 30–40 mg/d), gefolgt von der Erhaltungstherapie (2,5–5 mg/d) über sechs bis zwölf Monate. Die Rezidiv­rate beträgt allerdings etwa 30 %. Bei steroidabhängigem oder refraktärem Verlauf gilt ­Rituximab als Standardtherapie.

Quelle: 128. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin