Asthma: Kombination aus SABA und Steroiden sollen die Monotherapie ersetzen

Basis für den veränderten Stellenwert der kurz wirksamen Betamimetika (SABA) sind Sicherheitsbedenken. In einer britischen Studie ereigneten sich knapp 10 % der Asthma-Todesfälle nach einer Monotherapie mit kurz wirksamen Betamimetika. Fast 40 % traten in Verbindung mit übermäßig vielen SABA­-Verschreibungen auf, schreiben Professor Dr. Helen­ K. Reddel­ von der Universität Sydney und Kollegen federführend für die Global Initiative on Asthma (GINA).

Die regelmäßige Anwendung inhalativer Kortikoide (ICS) halbiert dagegen die Exazerbationsrate und senkt das Risiko für asthmabedingte Hospitalisierungen und Todesfälle deutlich. Gleichzeitig verbessern sich Symptome und Lebensqualität. Deshalb empfehlen die GINA-Experten jetzt, dass alle jugendlichen (ab 12 Jahre) und erwachsenen Asthmapatienten ein Steroid inhalieren – je nach Schweregrad täglich oder nach Bedarf.

Patienten der Stufe 2 haben mindestens zweimal im Monat Asthmasymptome oder ein erhöhtes Exazerbationsrisiko. Sie sollten einmal täglich ein niedrig dosiertes Steroid inhalieren. Das ICS senkt das Sterberisiko und reduziert schon bei intermittierenden Symptomen (leichtes Asthma) die Zahl akuter Attacken.

Geringere Steroiddosis durch Kombipräparat

Damit der Patient nicht wieder zur riskanten, aber bequemen Bedarfstherapie mit SABA alleine zurückfällt, ist die ärztliche Motivationskraft gefragt. Als weitere Option empfiehlt sich für Stufe 2 die Bedarfstherapie mit einem niedrig dosierten ICS in Kombination mit Formoterol. Diese Strategie reduziert die Zahl schwerer Exazerbationen um fast zwei Drittel im Vergleich zur Monotherapie mit einem schnell wirksamen Beta-2-Agonisten. In der Prophylaxe akuter Attacken ist ICS-Formoterol dem regelmäßigen Einsatz von ICS ebenbürtig. Der Vorteil der Kombi: Sie muss nicht täglich angewendet werden und kommt mit einer geringeren Steroiddosis aus.

Die Kombination eines ICS mit Formoterol kann auch vor dem Sport eingesetzt werden, um eine trainingsbedingte Bronchokonstriktion zu verhindern. Der Effekt entspricht dem einer regelmäßigen Steroid-Inhalation plus SABA b.B. bzw. vor dem Training.

GINA nennt noch weitere Optionen für Stufe 2, mit denen sich möglicherweise Exazerbationen verhindern lassen – wenn auch mit schwächerer Evidenz. So kann der Patient mit jeder SABA-Dosis ein Steroid inhalieren. Diese Strategie funktioniert auch mit getrennten Inhalatoren. Leukotrien-Antagonisten werden nicht präferiert. Sie senken die Exazerbationsrate nicht so effektiv wie täglich inhalierte Steroide und bronchienerweiternde Reliever sind weiterhin nötig.

Patienten der Stufe 1 haben seltener als zweimal im Monat Symptome. Für ihre optimale Behandlung gibt es noch keine direkte Evidenz. Zwei Strategien sind zu bevorzugen: Die Bedarfstherapie mit niedrig dosiertem ICS-Formoterol und die „automatische“ Anwendung eines niedrig dosierten ICS bei jeder Inhalation eines kurz wirksamen Betamimetikums.

Gefährliche Erkrankung trotz seltener Symptome

Für besonders wichtig erachten die GINA-Experten auf Stufe 1 die Prävention schwerer Exazerbationen. Eine tägliche ICS-Anwendung ist auf Stufe 1 allerdings nicht vorgesehen. Denn Patienten mit nur selten auftretenden Symptomen machen dabei erfahrungsgemäß nicht mit. Allerdings bedeutet die geringe Häufigkeit der Beschwerden nicht, dass das Asthma ungefährlich wäre, warnen Prof. Reddel und ihre Kollegen. In Studien hatten 15–20 % der an Asthma gestorbenen Patienten und 16 % derer mit beinahe tödlicher Exazerbation im Vierteljahr davor weniger als einmal wöchentlich Symptome. 

* Global Initiative on Asthma

Quelle: Reddel HK et al. Eur Respir Journal 2019; 53: 1901046; DOI: 10.1183/13993003.01046-2019