Ohne ICS-Kombinationen geht in der Asthmatherapie kaum etwas mehr

Asthmapatienten nur mit einem kurz wirksamen Beta-2-Mimetikum (SABA) zu versorgen, wird der Krankheit nicht gerecht und birgt Risiken, warnte Professor Dr. Roland Buhl, Chef der Pneumologie am Universitätsklinikum Mainz. Zum einen tritt im Schnitt jeder dritte Asthmaanfall und etwa jeder fünfte bis siebte Asthmatodesfall bei vermeintlich mild erkrankten Patienten auf, die höchs­tens einmal pro Woche Symptome bekommen.

Zum anderen sind die Nebenwirkungen der SABA-Therapie nicht zu unterschätzen: Durch Downregulation der Rezeptoren verlieren die Substanzen ihre Wirksamkeit, die Hyperreagibilität der Atemwege nimmt zu. Statistiken zeigen, dass Patienten mit mehr als drei SABA-Verordnungen pro Jahr häufiger den Notarzt brauchen. Ab zwölf Verordnungen pro Jahr steigt das Risiko, am Asthma zu sterben.

GINA-Experten haben die Reißleine gezogen

Die Global Initiative for Asthma (GINA) hat 2019 die Reißleine gezogen. SABA sollen künftig nicht mehr in Monotherapie verordnet werden, sondern allenfalls mit einem inhalativen Kortikosteroid (ICS) huckepack. Und dies auf allen Stufen der Asthmatherapie, vorzugsweise als Fixkombination SABA/ICS (bei uns nicht mehr verfügbar), zur Not auch in zwei Inhalern.

Eleganter ist die Lösung, das ICS mit dem schnell anflutenden lang wirksamen Beta-2-Agonisten (LABA) Formoterol fix zu kombinieren. Dann kann der Patient das ICS nicht einfach weglassen, wenn es ihm besser geht. Bereits bei mildem Asthma halbiert dies im Vergleich zu SABA mono das Exazerbationsrisiko und erweist sich damit als ebenso effektiv wie ICS in Dauertherapie, weil es die Atemwegsentzündung wirksam unterdrückt. Interessanterweise kommen schwere Exazerbationen unter der Bedarfsstrategie sogar seltener vor, als wenn Patienten ein ICS als Dauertherapie plus SABA bei Bedarf erhalten – und das obwohl sie nur halb so viel ICS verbrauchen, berichtete Prof. Buhl.

Offene Fragen betreffen vor allem die Zulassung, die nicht alle ICS-Formoterol-Kombis für die Bedarfstherapie besitzen. Dass als LABA nur Formoterol mit seinem raschen Wirkeintritt infrage kommt, steht fest. Von den ICS wurde bisher nur Budesonid ausgiebig getestet.

SABA als Monotherapie ist nicht mehr zeitgemäß

Zusammenfassend heißt das: SABA mono ist nicht mehr zeitgemäß. Wenn ein Patient mit leichten und seltenen Asthmasymptomen damit seit Jahren gut zurechtkommt, der Verbrauch sich in Grenzen hält und nicht zunimmt, kann man ihn darauf belassen. Neu darauf eingestellt werden sollte niemand.

Auch die Kombi bei Bedarf als alleinige Therapie ist keine Strategie für alle Patienten auf Stufe 1 und 2: „Patienten, die besonderen Wert auf optimale Symptomkontrolle, bestmöglichen Exazerbationsschutz und Erhalt der Lungenfunktion legen, sollte weiter eine regelmäßige ICS-Anwendung mit SABA bei Bedarf empfohlen werden“, so Prof. Buhl.

Als weitere Neuerung stehen in diesem Jahr die ersten Dreifachkombinationen fürs Asthma ins Haus. Die Zugabe eines lang wirksamen Anticholinergikums (LAMA) empfiehlt GINA schon seit ein paar Jahren ab Stufe 4, wenn ICS/LABA keine befriedigende Krankheitskontrolle bringt. 2019 sind im „Lancet“ die beiden Studien TRIMARAN und TRIGGER erschienen, die das Triple aus Glycopyronium, Formoterol und Beclometason erfolgreich gegen die Kombi Formoterol/Beclometason plus Tiotropium bei vorbehandelten, aber schlecht kontrollierten Patienten getestet haben. TRIMARAN verwendete eine mittlere, TRIGGER eine hohe ICS-Dosis (400 respektive 800 µg/Tag).

In der Pipeline sind weitere Dreifachkombinationen mit unterschiedlichen ICS, LABA und LAMA. Prof. Buhl: „Angesichts von Aufwand und Kosten einer Biologikatherapie und der gravierenden Nebenwirkungen von systemischen Steroiden sollten Ärzte und Patienten auf jeden Fall einen längeren Versuch mit einer Tripletherapie in Erwägung ziehen.“

Kongressbericht: 16. Pneumologie-Update-Seminar