Asthma: ICS-Dosis lässt sich auf mehreren Wegen mindern, ohne dass das Exazerbationsrisiko steigt

Stadienabhängig kommen der Behandlung des Asthma bronchiale u.a. lang wirksame Beta-2-Agonisten (LABA) und inhalative Kortikosteroide (ICS) zum Einsatz. Hat sich der Patient unter einer für ihn passenden Behandlung stabilisiert, empfehlen verschiedene Leitlinien die Reduktion der Medikamentendosen, das sogenannte „Step-down“.

In der Praxis wird allerdings immer noch zu wenig auf dieses Vorgehen zurückgegriffen, schreiben Dr. Michael R. Gionfriddo vom Geisinger‘s Center for Pharmacy Innovationand Outcomes in Forty Fort, USA, und Kollegen. Dabei bietet es die Möglichkeit, das Nebenwirkungsrisiko zu reduzieren und gleichzeitig Kosten zu sparen. Auch aus Gründen der diagnostischen Klarheit macht die Dosisreduktion von ICS Sinn. Schließlich weisen aktuelle Daten darauf hin, das bis zu 30 % der Patienten möglicherweise zu Unrecht den Stempel Asthma aufgedrückt bekommen.

Für ein individualisiertes Zurückfahren der Dosis kommen vor allem stabil eingestellte, adhärente Patienten ohne weitere Risikofaktoren infrage. Diese umfassen z.B. häufige stationäre Aufenthalte, schlechte Dyspnoe-Wahrnehmung, oft erforderliche orale Kortikoide, zusätzliche Allergien oder psychiatrische Komorbidität. Reduziert werden können sowohl ICS alleine als auch die ICS/LABA-Kombi.

Halbe ICS-Menge offenbar problemlos möglich

Systematische Übersichtsarbeiten bescheinigen folgenden Strategien keine erhöhten Exazerbationsraten:

• ICS-Dosis um ≥ 50 % reduzieren
• ICS/LABA-Fixdosis reduzieren
• ICS/LABA-Dauertherapie runter dosieren und zusätzlich ICS/LABA bei Bedarf verordnen (Gesamt-ICS-Dosis sinkt)
• ICS-Fixdosis minimieren bei zusätzlicher Gabe von LABA oder Leukotrienrezeptorantagonist
• Ersatz der täglichen ICS-Gabe durch eine Bedarfstherapie (dadurch aber mehr Symptome)

Die Umstellung von zweimal täglich inhalativem Steroid auf einmal täglich könnte die Adhärenz verbessern, hier liegen aber nicht genügend Daten zu den Auswirkungen auf die Asthmakontrolle vor, so die Autoren. Ein saisonaler Wechsel, z.B. auf eine Bedarfstherapie, ist ebenfalls möglich. Das komplette Weglassen des ICS hingegen, auch bei anhaltend guter Einstellung, geht mit einer Zunahme der Exazerbationsrate einher. Gleiches gilt für die Umstellung von ICS/LABA auf alleinige Steroidgabe.

Für Patienten mit allergisch bedingtem Asthma ist die spezifische Allergen-Immuntherapie eine attraktive Option. Die regelmäßige kontrollierte Allergenzufuhr induziert eine Allergentoleranz und kann den Krankheitsverlauf abmildern. Studien dokumentieren diesen Effekt vor allem für Asthmatiker mit einer Hausstaubmilbenallergie und einer inhalativen Kortikoidtherapie im mittleren Dosisbereich. Bei diesen Patienten lässt sich die ICS-Dosis mittels Immuntherapie häufiger um bis zu 50 % reduzieren als unter Placebobehandlung.

Empfehlungen für die praktische Durchführung einer Medikationsreduktion (s. Kasten) finden sich u.a. in der aktuellen Leitlinie der Global Initiative for Asthma (GINA). Vor der Maßnahme muss der Status quo inkl. Therapieadhärenz und Inhalationstechnik erfasst sowie individuelle Trigger- und Risikofaktoren berücksichtigt werden.