ACOS: Wenn sich Asthma und COPD überschneiden

Ein Asthmatiker kann sehr wohl eine COPD entwickeln, wenn er viele Jahre lang geraucht hat. Umgekehrt schützt eine COPD nicht davor, ein Late-onset-Asthma zu bekommen. Zur Prävalenz von ACOS liegen nur wenige Zahlen vor. Schätzungen gehen davon aus, dass zwischen 15 und 25 % der mit einer COPD diagnostizierten Patienten zugleich an Asthma leiden.

Das bedeutet natürlich nicht, dass künftig auf eine exakte Differenzierung zu verzichten ist. Dazu unterscheiden sich die Strategien bei beiden Krankheitsbildern zu stark. Das wichtigste Beispiel ist der Einsatz von inhalativen Kortikosteroiden (ICS): Der Asthma-Patient sollte – von sehr leichten Formen abgesehen – immer ein ICS an Bord haben, der COPD-Patient nur dann, wenn er eine schlechte Lungenfunktion hat und/oder häufig exazerbiert.

Asthma und COPD unterscheiden sich grundsätzlich in der Therapie

Bei der COPD muss die Monotherapie mit einem ICS als Kunstfehler gelten, beim Asthma sollten keinesfalls lang wirksame Bronchodilatatoren ohne ICS-Begleitung verordnet werden, nur bei ganz leichten Asthmafällen reicht eine kurz wirksame Bedarfsmedikation, wenn der Bedarf unter drei Mal pro Woche liegt. Es darf auch nicht vergessen werden, dass die Entzündungsmechanismen bei Asthma und COPD differieren. Die ICS sind nicht die einzigen antiinflammatorischen Wirkstoffe für die COPD. Zusätzlich steht der PDE-4-Inhibitor Roflumilast zur Verfügung, die Forschung geht jedoch weiter.

Was bedeutet die „offizielle“ Anerkennung von ACOS für die tägliche Praxis und vor allem für den Hausarzt? Auf keinen Fall, dass künftig jeder Patient mit Atemwegsobstruktion als ACOS eingestuft und mit einer Dreifachkombination behandelt wird. Derzeit gibt es für ACOS ohnehin noch keine ICD-Ziffer, sodass auch künftig beide Diagnosen kodiert werden müssen.

Das „eine“ diagnostische Instrument, mit dem sich COPD, Asthma und ACOS abgrenzen lassen, gibt es nicht. Das Wichtigste ist die sorgfältige Anamnese. Allergische Symptome, z.B. ein Heuschnupfen in der Kindheit, nächtliche Beschwerden oder eine ausgeprägte Variabilität der Symptomatik sollten daran denken lassen, dass neben der COPD auch ein Asthma bestehen könnte.

Diagnose durch Anamnese stellen

Hilfreich kann sein, nach allergischen Komponenten per Pricktest oder RAST zu suchen, Gesamt-IgE und Eosinophile zu messen. Eine Eosinophilie findet man übrigens auch oft bei COPD-Patienten, die häufig exazerbieren. Hohe Reversibilität in der Lungenfunktion nach Bronchospasmolyse und bronchiale Hyperreagibilität beim Provokationstest sind weitere Eckpunkte.

Letztlich bleibt die Diagnose ein Puzzlespiel, zu dessen Lösung ärztliche Erfahrung, gezielte Diagnostik und Sachverstand gehören. Haus­ärzte und Pneumologen sollten hier eng zusammenarbeiten. Diagnostisch unklare Fälle sollten dem Facharzt vorgestellt werden, weil Patienten mit ACOS oft schwerer zu erkennen und richtig zu behandeln sind und ihre Prognose ungünstiger sein kann als bei Asthma oder COPD allein. Liegen Charakteristika eines Asthmas vor, ist der Patient bei regelmäßigen Beschwerden mit einem ICS zu behandeln, ggf. kombiniert mit einem lang wirksamen Beta-2-Agonisten (LABA).

Korrekte Benutzung des Inhalators sicherstellen!

Inzwischen wurde auch das erste lang wirksame Anticholinergikum für die Indikation Asthma zugelassen, allerdings bislang nur als Add-on zu ICS/LABA bei schwer kontrollierbaren Patienten. Um die Adhärenz sicherzustellen, sollte man darauf achten, dass der Patient ein Inhalationssys­tem erhält, auf dem er gründlich geschult wurde und mit dem er gut zurechtkommt. Intuitiv bedien­bare Inhalatoren sind hier sicher vorteilhaft, ersetzen aber die Schulung nicht!

Device-Wechsel, etwa aufgrund von Rabattverträgen, gefährden die Asthmakontrolle beim Patienten und sollten per Aut-idem-Kreuz „unterbunden“ werden, solange die Devices noch nicht auf der Substitutionsausschlussliste stehen. Adhärenzfördernd können auch einfache Therapieregimes wie MART (Maintenance and Reliever Therapy) oder SMART (Single Inhaler for MART) wirken. Dabei bekommt der Patient eine Fixkombination eines ICS mit einem schnell anflutenden LABA, die er sowohl für die Dauertherapie als auch bei akuten Symptomen benutzen kann.

Dieses Konzept eignet sich besonders gut für Asthmatiker mit saisonalen Schwankungen, weil die ICS-Dosis auf diese Weise gut an die wechselnde Symptomatik angepasst wird, die ja letztlich Ausdruck der zugrunde liegenden Inflammation ist. Wichtig ist aber auch hier, den Patienten gut zu schulen. Vor allem muss er genau wissen, wo die Dosierungsobergrenze liegt und was er tun soll, wenn er sie erreicht hat. Für ACOS-Patienten ist dieses Konzept jedoch ungeeignet.

Quelle: Gastbeitrag Dr. Christian Geßner, Leipzig