Eine teuflische Kombination

Das Besondere an Hepatitis-D-Viren (HDV): Sie benötigen die Hülle von Hepatitis-B-Viren (HBV), um sich zu vermehren. Eine HDV/HBV-Koinfektion ist die schwerwiegendste aller chronischen viralen Hepatitiden mit möglichen Komplikationen wie Leberzirrhose oder hepatozellulärem Karzinom (HCC). Man geht davon aus, dass weltweit 10–25 Millionen Menschen HBV/HDV-koinfiziert sind, sagte Privatdozentin Dr. ­Katja Deterding­ von der Klinik für Gast­roenterologie, Hepatologie und Endokrinologie der Medizinischen Hochschule Hannover.

Farnesyltransferase-Inhibitor als mögliche Therapieoption

Bisher bestand die Therapie in der Gabe von pegyliertem Interferon alpha-2a (PEG-IFNa-2a), das allerdings nur zu einer Reduktion der HDV-RNA um etwa 25 % führte. Auch die Kombination mit Adefovir oder Tenofovir konnte daran nicht viel ändern.

Daher werden dringend neue Therapieoptionen benötigt. Eine Möglichkeit könnte Lonafarnib sein. Der oral einzunehmende Farnesyltransferase-Inhibitor führte in einer Phase-2-Studie (LOWR-Studie) in Kombination mit Ritonavir und PEG-IFNa-2a bei immerhin 63 % der Patienten (5 von 8) zum Erreichen des kombinierten Endpunktes von Reduktion der Viruslast und Normalisierung der ALT. In einer zurzeit noch rekrutierenden Phase-3-Studie (D-LIVR) soll die Dreierkombination jetzt mit der Kombination Lonafarnib/Ritonavir, einer Monotherapie mit PEG-IFNa-2a und Placebo verglichen werden. 

Eine in Europa bereits zur Verfügung stehende Option ist Myrcludex B (Bulevirtid), das den Eintritt von HBV und HDV in die Zelle am dafür erforderlichen NTCP-Rezeptor hemmt. In der MYR-B-202-Studie wurde Bulevirtid in verschiedenen Dosierungen in Kombination mit Tenofovir bei 120 Patienten mit Hepatitis D untersucht. Alle Patienten wurden mit Tenofovir vorbehandelt und erhielten nach 24-wöchiger Kombinationstherapie Tenofovir weiter bis Woche 48. Da NTPC ein Gallensäure-Transporter ist, kam es erwartungsgemäß unter der Therapie zu einem meist asymptomatischen dosisabhängigen Anstieg der Gallensäuren, der aber nach Absetzen von Bulevirtid reversibel war. Bulevirtid wurde von den Patienten selbst subkutan appliziert.

Im Vergleich zur Tenofovir-Monotherapie zeigte sich unter Bulevirtid ein dosisabhängiger signifikanter Rückgang der HDV-RNA. Es kam auch deutlich häufiger zu einer Normalisierung der ALT-Werte. Der Effekt auf die Trans­aminasen war aber nicht dosisabhängig und die Werte stiegen nach dem Absetzen von Bulevirtid wieder an. Ein Effekt auf HBsAg wurde nicht beob­achtet.

In der MYR-203-Studie wurde Bulevirtid in Kombination mit PEG-IFNa im Vergleich zu den jeweiligen Monotherapien getestet. Unter der Kombination kam es über 48 Wochen zu einem schnellen und starken Abfall der HDV-RNA, die nach dem Absetzen aber sofort wieder anstieg. 

Seit Juli 2020 ist Bulevirtid von der EMA zur Behandlung der chronischen HDV-Infektion bei Erwachsenen mit kompensierter Lebererkrankung zugelassen. Da es die einzige bisher wirksame Therapie ist, stehe man aber tagtäglich vor der Diskussion, ob nicht auch Patienten auf dem Weg zur Dekompensation behandelt werden können, sagte Dr. Deterding. Hier wird man in Zukunft noch viel lernen müssen. Unklar sind bisher auch die optimale Dosierung, der am besten geeignete Kombinationspartner und die erforderliche Behandlungsdauer. 

Die beste Strategie bleibt die Impfung gegen Hepatitis B

Die EMA empfiehlt die Behandlung so lange, wie sie einen klinischen Nutzen zeigt – das könnte unter Umständen auch lebenslang sein. Bei monatlichen Apothekenpreisen von ca. 14.000 Euro kann das sehr teuer werden. Aus Sicht der Expertin sollte man auch weiterhin Strategien mit dem Ziel des HBsAg-Verlustes verfolgen.

Bis dahin bleibt die Prävention von größter Bedeutung und die beste Strategie die Impfung gegen Hepatitis B. Denn damit lässt sich gleichzeitig auch die Hepatitis D verhindern.

Kongressbericht: 15. Kongress für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin (Online-Veranstaltung)