Empfehlungen zur medikamentösen Asthmatherapie bei Kindern und Erwachsenen

Inwiefern die Kenntnis des fraktionierten exhalierten Kohlenmonoxids (FeNO) bei der Asthmadiagnose hilft, ist nach wie vor ungeklärt, heißt es in der Nationalen VersorgungsLeitlinie Asthma. Daher votiert das Autorenteam weder für noch gegen den Einsatz dieses Biomarkers. Hohe FeNO-Werte (> 50 ppb) sprechen bei passender Anamnese für die Erkrankung und für den Erfolg einer inhalativen Steroidtherapie. Niedrige FeNO-Werte schließen die Lungenerkrankung jedoch nicht aus.

Klar empfohlen wird eine allergologische Stufendiagnostik. Diese soll aus der vertiefenden Allergieanamnese einschließlich Klärung der beruflichen Exposition bestehen, eventuell gestützt durch Fragebogen. Wichtig ist der Nachweis einer allergenspezifischen IgE-vermittelten Sensibilisierung. Zur Verfügung stehen:

• Prickhauttests
• Bestimmung des spezifischen IgE
• allergenspezifische Organprovokationtests

Therapeutisch rät die Leitliniengruppe bei guter Asthmakontrolle unter einem Biologikum, zunächst die Therapie mit hochdosierten inhalativen Steroiden (ICS) zurückzufahren. Bei Erwachsenen sind Antikörper erst dann indiziert, wenn sich selbst unter dreimonatiger maximaler inhalativer Kombinationsbehandlung mit einem ICS in Hochdosis, einem LABA und einem LAMA keine Asthmakontrolle erreichen lässt. 

Für Erwachsene mit schwerem eosinophilem Asthma kommt ein Therapieversuch mit Mepolizumab, Reslizumab oder Benralizumab für mindestens vier Monate in Betracht. Voraussetzung ist die Stufe 5, also z. B. eine Langzeittherapie mit hochdosiertem ICS plus LABA und LAMA. Dupilumab über den gleichen Zeitraum sollte erwogen werden, wenn

• ein schweres eosinophiles Asthma vorliegt oder
• zweimal eine erhöhte FeNO-Konzentration > 25 ppb gemessen wird.

Von einer Langzeittherapie mit oralen Kortikoiden rät die Autorengruppe bei Patientinnen und Patienten jeden Alters wegen der Nebenwirkungen ab. Sie kann aber indiziert sein, wenn das Asthma trotz eines kombinierten Einsatzes der verschiedenen Optionen sowie zusätzlich monoklonaler Antikörper (sofern indiziert und wirksam) nicht erreicht wird.

Schwer erkrankte Kinder ab 6 können Biologika erhalten

Bei Kindern und Jugendlichen in Stufe 6 soll laut Leitlinie ein Therapieversuch mit einem Add-on-Biologikum starten. Das ist z. B bei Hochdosis-ICS und LABA der Fall oder wenn die jungen Patientinnen und Patienten Verstärkung benötigen und mindestens sechs Jahre alt sind. Vorzugsweise kommen dann Omalizumab oder Dupilumab zum Einsatz, jeweils für mindestens vier Monate. Zudem müssen weitere Kriterien erfüllt sein, für Omalizumab z. B. ein schweres persistierendes IgE-vermitteltes und perenniales allergisches Asthma. 

Entscheidend für den Therapieerfolg ist die Auswahl eines geeigneten Inhalationssystems. Eine besondere Rolle spielen dabei die kognitiven und motorischen Fähigkeiten (z. B. inspiratorischer Fluss) sowie die individuellen Vorlieben der Patientinnen und Patienten. Sofern für die benötigten Substanzen verfügbar, soll für die Langzeittherapie nur ein einziges System verordnet werden. Das Aut-idem-Kreuz sorgt für die Ausgabe des empfohlenen Präparats.

Quelle: Nationale VersorgungsLeitlinie „Asthma“, AWMF-Register-Nr. nvl-002, www.awmf.org