Febrile Neutropenie: Empirische Antibiose reduzieren

Trotz jahrzehntelanger Erfahrungen mit diesem Problem existieren aber bisher keine wirklich guten Studien, die die Sicherheit und Wirksamkeit eines reduzierten Ansatzes belegen würden. Ausgerechnet aus Spanien, das für seinen liberalen Gebrauch von Antibiotika bekannt ist, kommt nun eine methodisch gut gemachte randomisierte Studie, die Argumente für die verkürzte Antibiotika-Behandlung liefert.

Hochrisiko-FN ohne positiven Erregernachweis

Die Autoren screenten an sechs spanischen Universitätskliniken 709 erwachsene Patienten, die an hämatologischen Malignomen litten oder sich einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation unterzogen hatten. 157 davon – mit einer febrilen Neutropenie (FN) mit hohem Risiko, aber ohne positiven Erregernachweis – wurden in zwei Gruppen randomisiert:

• Alle erhielten entsprechend den jeweiligen lokalen Behandlungsprotokollen und in Übereinstimmung mit internationalen Leitlinien und Empfehlungen ein β-Lactam gegen Pseudomonas-Infektionen entweder als Monotherapie oder in Kombination mit einem Aminoglykosid, einem Fluorochinolon oder einem Glykopeptid.
• Im Kontrollarm wurde die empirische Antibiose bis zu einem Anstieg der Neutrophilen auf mindestens 500/µl gegeben, im experimentellen Arm wurde sie 72 Stunden nach Verschwinden des Fiebers und einer klinischen Erholung beendet.
• Es handelte sich um eine Superio­ritäts-Studie, bei der der primäre Endpunkt die Zahl der antibiosefreien Tage war.

Dieser Wert war im experimentellen Arm signifikant höher als im Kontrollarm (im Mittel 16,1 vs. 13,6 Tage; p = 0,026) und die Überlegenheit der begrenzten Therapie damit für diesen Aspekt bewiesen. Der Kontrollarm schien bei den Nebenwirkungen mit 295 versus 341 Episoden geringfügig und nicht-signifikant überlegen (p = 0,057), die allermeisten davon (257 vs. 323) waren vom Grad 1 oder 2.

Von 56 protokollierten schweren unerwünschten Ereignissen hingegen traten im Kontrollarm mehr als doppelt so viele auf wie im experimentellen Arm (38 vs. 18). Einem Todesfall im experimentellen Arm (durch einen hepatischen Venenverschluss nach allogener Stammzelltransplantation) standen drei im Kontrollarm gegenüber (durch Multiorganversagen, invasive pulmonale Aspergillose und Darmperforation nach Chemotherapie). Nach febriler Neutropenie scheint als Kriterium für den Stopp einer Antibiotika-Behandlung also weniger die Erholung der Neutrophilen-Zahlen als vielmehr die klinische Normalisierung mit dem Rückgang des Fiebers von Bedeutung zu sein. Man kann den Patienten so im Mittel zweieinhalb Tage Antibiose ersparen, ohne dadurch Komplikationen zu riskieren.

Quelle: Aguilar-Guisado M et al. Lancet Haematol 2017; 4: e573-583