FOLFOX oftmals gleichwertig

Eine pelvine Bestrahlung in Kombination mit Fluoropyrimidinen reduziert die lokale Rezidivrate bei Rektumkarzinomen deutlich, ist aber mit signifikanten Toxizitäten verbunden. Prof. Dr. ­Deborah Schrag vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York und weitere Wissenschaftler:innen verfolgten in der PROSPECT-Studie den Ansatz, diese Behandlung nur selektiv zu nutzen und möglichst durch eine neoadjuvante Chemotherapie zu ersetzen.¹ 

Die Verantwortlichen werteten Daten von 1.128 Patient:innen mit lokal fortgeschrittenen Karzinomen des Rektums aus (T2N+ oder T3). Eine Hälfte der Teilnehmenden erhielt vor der totalen mesorektalen Exzision 6 Zyklen mFOLFOX6. Im Gegensatz zur Kontrollgruppe unterzogen sie sich nur dann einer Chemoradiotherapie, wenn sie die erste Behandlung vorzeitig abbrachen oder der Tumor darunter weniger als 20 % schrumpfte. 

FOLFOX kann mithalten

Nach 58 Monaten erwies sich FOLFOX als gleichwertig zum bisherigen amerikanischen Standard, was das krankheitsfreie Überleben als Primärkriterium betrifft (HR für Rezidiv oder Tod 0,92; p = 0,005 für Nicht-Unterlegenheit). Das Fünf-Jahres-DFS betrug 80,8 %, ver­glichen mit 78,6 % unter Chemoradiotherapie. Auch das OS sowie die Raten von Lokalrezidiven und R0-Resektionen ähnelten einander.

Insgesamt erhielten nur 10,4 % der Erkrankten in der ­FOLFOX-Gruppe eine Chemoradio­therapie (prä- oder postoperativ).
In der präoperativen Phase kam es im Prüfarm häufiger zu Nebenwirkungen vom Grad 3 oder höher als in der Kontrolle (41,0 % vs. 22,8 %). Vor allem Neuropathien traten unter FOLFOX häufiger und schwerer auf als unter der Chemoradiotherapie, das Gegenteil galt für Diarrhö.

Die Forschenden schlussfolgern, dass neoadjuvantes FOLFOX und der selektive Einsatz einer pelvinen Chemoradiotherapie eine wirksame Option für Patient:innen mit lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinomen darstellen, bei denen eine sphinktererhaltende Operation infrage kommt. Letztendlich hätten fast 90 % der Behandelten eine Chemoradiotherapie vermeiden können. 

Dr. Dr. Fahima ­Dossa von der Universität Toronto und Prof. Dr. Dr. ­Nancy N. ­Baxter von der Melbourne School of Population and Global Health bieten zwei Blickwinkel auf die klinische Relevanz der Ergebnisse an.² Wo, wie in Nord­amerika, Chemoradiotherapie üblich sei, stelle das Studienprotokoll eine geeignete, deeskalierende Alternative für Rektumkarzinome niedrigen bis intermediären Risikos dar. Nach den europäischen Empfehlungen würden viele der entsprechenden Patient:innen hingegen ausschließlich operiert. (Neo)adjuvante Therapien blieben auf Tumoren mit zusätzlichen Risikofaktoren beschränkt, beispielsweise ab T3c aufwärts oder wenn eine extramurale Gefäßinvasion vorliegt. Im Vergleich zu diesem Vorgehen erweise sich ­FOLFOX sogar als Eskalation.

Quellen:
1.    Schrag D et al. N Engl J Med 2023; 389: 322-334; DOI: 10.1056/NEJMoa2303269
2.    Dossa F, Baxter NN. N Engl J Med 2023; 389: 375-377; DOI: 10.1056/NEJMe2305563