Gürtelrose nicht immer ein Routinefall: Herpes zoster sicher erkennen und ausschalten

Mit segmental gruppierten Bläschen auf geröteter Haut fällt die Diagnose des Herpes zoster nicht schwer. Doch es gibt durchaus untypische Bilder und außerdem muss man in der Therapie verschiedene Patientenkollektive berücksichtigen. Die wichtigsten Neuerungen der kürzlich veröffentlichten europäischen Leitlinie fassen Dr. Ricardo Niklas Werner und Kollegen von der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité Universitätsmedizin Berlin zusammen.

Bei typischem Bild und begleitenden segmentalen Missempfindungen oder Schmerzen kann die Diagnose klinisch gestellt werden. Gerade im Gesicht und im Genitalbereich kann die Abgrenzung einer Herpes-simplex-Infektion aber Schwierigkeiten bereiten.

Gesamte Haut absuchen und auf Hämorrhagien achten

Bestehen Zweifel, empfiehlt die Leitlinie eine molekulargenetische Untersuchung mittels Polymerase-Kettenreaktion oder alternativ antigenbasierte Tests (direkte Fluoreszenztestung). Das Material für diese Tests entnimmt man aus Bläschen, Pusteln oder nässenden Läsionen. Es ist ratsam, schon zum Zeitpunkt der Diagnosestellung auf Faktoren zu achten, die das Risiko einer postherpetischen Neuralgie oder eines komplizierten, schweren Verlaufes erhöhen. Dazu zählen:

• Alter über 50 Jahre
• Lokalisation kranial, zervikal oder sakral
• mäßige bis schwere prodromale Schmerzen
• ausgedehnte und schwere Hautbefunde
• Immunsuppression (z.B. HIV-Infektion)

Eine sorgfältige körperliche Untersuchung schließt die Suche nach hämorrhagischen oder nekrotisierenden Hautläsionen, Zoster-Bläschen außerhalb des betroffenen Dermatoms bzw. nach einer multisegmentalen oder generalisierten Hautbeteiligung ein.

Bei den meisten Patienten verläuft die Gürtelrose selbstlimitierend und lässt sich durch eine antivirale Behandlung kaum beeinflussen.

Patienten mit Bläschen am Ohr überweisen

Dagegen spricht die neue Leitlinie eine starke Empfehlung für eine sys­temische antivirale Therapie aus, z.B. bei Alter über 50, Immunschwäche, kranialer oder zervikaler Lokalisation, disseminierter oder atypischer Manifestation, Schleimhautbeteiligung und schwerer prädisponierender Haut­erkrankung (z.B. Neurodermitis). Für eine intravenöse antivirale Behandlung steht derzeit nur Aciclovir zur Verfügung. Sie sollen Patienten mit erhöhtem Risiko für einen komplizierten Verlauf erhalten. Liegt kein Grund für eine i.v. Therapie vor, kommen oral Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir oder Brivudin infrage. Patienten mit Zoster oticus oder neurologischer Beteiligung sollten dem jeweiligen Facharzt vorgestellt werden. Das gilt auch für den Zoster ophthalmicus – im Fall eines komplizierten Verlaufs mit akuter retinaler Nekrose soll außer einer anfangs intravenösen und später oralen Aciclovirtherapie eine Kortikosteroidgabe erfolgen.

Zosterassoziierte Schmerzen verlangen nach einer frühzeitigen und ausreichenden Behandlung in Anlehnung an das WHO-Stufenschema. Zur Lokaltherapie von Hautläsionen liegen nur wenige Studien vor. In diesem Punkt konnten sich die Leitlinienautoren auf keine Empfehlung einigen.

Quelle: Werner RN et al. Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 1508-1513