HIV: Quadrupel zur Erstbehandlung anscheinend ohne Vorteil

Inzwischen stehen sechs Klassen antiretroviraler Substanzen für die Behandlung der HIV-Infektion zur Verfügung. Seit 2002 gilt als belegt, dass eine Dreifachkombination in der First-Line-Therapie der Zweierkombination überlegen ist. Seither empfehlen auch die Praxisleitlinien das Triple als erste Wahl zum Therapieeinstieg nach Diagnosestellung. Dabei werden zwei nukleosidische reverse Transkriptase­inhibitoren (NRTI) als „backbone“ mit einer weiteren Substanzklasse kombiniert.

Wenn drei besser sind als zwei, wäre dann nicht vier noch günstiger? Diese Frage kam in den letzten Jahren auf. Um sie zu beantworten, werteten Dr. Qi Feng, Epidemiologe von der Chinesischen Universität Hongkong, und seine Kollegen 12 randomisierte kontrollierte Studien mit 4252 Patienten aus, die eine Dreifach- mit einer Vierfachkombination verglichen.

Das Ergebnis: In keinem der Studienendpunkte erwies sich das Quadrupel überlegen – unabhängig von der zugefügten Substanzgruppe. Dies galt sowohl für den Endpunkt HIV-RNA unter der Nachweisgrenze als auch für virologisches Versagen, das Eintreten neuer AIDS-definierender Ereignisse, Todesfälle oder schwere Nebenwirkungen. Es ließen sich zudem keine Subgruppen ausmachen, die vielleicht doch von einem Quartett profitieren könnten.

Diese Ergebnisse unterstützen die heutigen Empfehlungen in den Leitlinien, die HIV-Therapie mit einer Dreifach-Kombination zu beginnen, schreiben die Autoren. Ein Update in Richtung Vierfachkombination ist also nicht erforderlich – zumal es noch mehr Kosten verursacht und sich die höhere tägliche Pillenzahl negativ auf die Adhärenz auswirken könnte.

Nicht alle möglichen Kombis wurden untersucht

Da bei der Vielzahl der Substanzen natürlich nicht alle theoretisch möglichen Kombinationen von Medikamenten in die Metaanalyse einbezogen wurden, kann man nicht ganz ausschließen, dass nicht doch eine hier unberücksichtigte Vierfachkombi die Dreifachkombi schlagen könnte, geben die Autoren zu bedenken. Das scheint aber nicht sehr wahrscheinlich und müsste aber dann durch weitere Studien erst belegt werden.

Quelle: Feng Q et al. BMJ 2019; 366: l4179; DOI: doi.org/10.1136/bmj.l4179