Kaum ein Organ ist vor Sichelzellen gefeit: Apoplex, Nierenschaden und Infektionen senken die Lebenserwartung deutlich
Verstopfen die fehlgeformten Erys periphere Gefäße, kommt es zu akuten Schmerzkrisen.
© CDC/Sickle Cell Foundation of Georgia; Photo: Janice Haney Carr
Die Prognose von Patienten mit Sichelzellerkrankung hat sich z.B. durch das Neugeborenen-Screening und die Pneumokokkenimpfung verbessert. Doch speziell in Regionen südlich der Sahara liegt die Mortalität vor allem unter Kleinkindern sehr hoch, schreiben Dr. Russel E. Ware von der Abteilung für Hämatologie des Cincinnati Children‘s Hospital Medical Center und Kollegen.
Bakterielle Pneumonie eine der führenden Todesursachen
Die Diagnose der Erbkrankheit ist relativ einfach, z.B. mittels Elektrophorese. Komplexe Pathomechanismen sorgen aber für eine Vielzahl möglicher Beschwerden in der Akutsituation. Akuter Schmerz, eine Art „Vorzeigesymptom“ der Sichelzellkrise, entsteht u.a., wenn die fehlgeformten Erythrozyten periphere Gefäße verstopfen. Kinder entwickeln häufig eine Daktylitis, Patienten jedweden Alters können unter Schmerzen in Extremitätenknochen, Brust oder Rücken leiden. NSAR und Opioide gelten therapeutisch als Mittel der Wahl.
Vor allem bei Kindern kommt es auch zu ischämischen Schlaganfällen. Vor Einführung des transkraniellen Doppler-Screenings war dies bei 5–10 % der Fall. Treten plötzlich neurologische Symptome auf, sollten sofort ein MRT und MR-Angiographie veranlasst werden, raten die Autoren.
Pathophysiologie der Sichelzellerkrankung
Die Sichelzell-Krankheit beruht auf der Vererbung eines abnormalen Betaglobin-Allels. Die Mutation bedingt die Bildung eines pathologischen Sichelzell-Hämoglobin-Tetramers (HbS). Die schwerste homozygote Form ist bekannt als Sichelzellanämie. Darüber hinaus gibt es eine Reihe heterozygoter Ausprägungen. Bei Desoxigenierung formen sich die Erythrozyten wie eine Sichel. Dabei polymerisiert das abnormale HbS-Molekül intrazellulär. Durch Reoxigenierung können die roten Blutkörperchen wieder ihre normale Form annehmen. Das geht so lange hin und her, bis die Zellmembran nicht mehr flexibel genug ist und die Erys irreversibel sichelförmig bleiben. Es folgt eine intravaskuläre Hämolyse oder das retikuloendotheliale System mustert die abnormen Zellen aus.
Ein großes Problem geht von der funktionellen Asplenie aus, die auf intraparenchymalen Organschäden beruht. Kinder haben deshalb ein hohes Risiko für schwere Infektionen vor allem durch Pneumokokken und Hämophilus influenzae. Durch konsequente Impfung sowie Penicillinprophylaxe konnte die Inzidenz invasiver Pneumokokkeninfektionen gesenkt werden. Im Erwachsenenalter zählen akute bakteriell bedingte pulmonale Infiltrate mit Fieber und Brustschmerz (sogenanntes acute chest syndrome) zu den führenden Todesursachen.
Viele Patienten entwickeln irgendwann eine symptomatische schwere Anämie oder Hämolyse. Dann muss vorübergehend mit Transfusionen behandelt werden. Über 90 % der erwachsenen Patienten haben in ihrem Leben mindestens eine Ladung frische Erythrozyten erhalten. Die Maßnahme soll die Hämoglobinkonzentration korrigieren, eine Hyperviskosität beispielsweise muss aber vermieden werden, schreiben die Experten.
Regelmäßig frische Erys zur Schlaganfallprophylaxe
Regelmäßige Transfusionen (monatliche einfache oder Austauschtransfusionen) sollen vor Langzeitkomplikationen schützen. Sie eignen sich vorwiegend als Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall. Zunehmend werden sie auch primärpräventiv eingesetzt: Z.B. ließ sich in Studien mit Kindern mit einem abnormalen transkraniellen Dopplerbefund das Schlaganfallrisiko mittels Transfusionen erheblich vermindern. Alle dauerhaft transfundierten Patienten brauchen nach Möglichkeit jedoch eine Eisen-Chelat-Therapie, um eine Hämosiderose zu verhindern. Über die Pathogenese von Langzeitkomplikationen der Sichelzellerkrankung weiß man weniger als über die der akuten Folgen. Nahezu kein Organsystem ist vor Schäden sicher. Retinopathie, Beinulzera und ein wiederkehrender Priapismus schränken die Lebensqualität der Patienten ein. Kardiopulmonale Komplikationen und die renale Dysfunktion sind verantwortlich für einen großen Teil der Todesfälle. Bis zum Erwachsenenalter weisen etwa 30 % der Betroffenen eine Mikroalbuminurie auf, die zu einer Proteinurie fortschreitet. ACE-Hemmer können die Proteinurie mindern.Hydroxyurea mindert Krisen und Transfusionsbedarf
Therapeutisch wird versucht, fetales Hämoglobin (HbF) mittels Pharmaka zu induzieren. Denn dieses hemmt die intrazelluläre Polymerisation des Sichelzell-Hämoglobin-Tetramers (HbS, s.Kasten). Dies gelingt mit Hydroxyurea. Einmal täglich oral verabreicht, hat sich die Substanz als gut verträglich erwiesen. Schmerzhafte Krisen, Transfusionsbedarf und Krankenhausaufnahmen lassen sich damit reduzieren. Auch gegen die Nephropathie ist das Medikament wirksam. Eine Stammzell-Tansplantation gilt als einzig kurative Option. Doch nur bei 10–20 % der Patienten gibt es gesunde Geschwister, die als Spender infrage kommen. Außerdem muss sich die Transplantation mit der Hydroxyurea-Langzeittherapie messen. Letztere hat sich als sicher und effektiv erwiesen, während bei Ersterer Bedenken bezüglich einer mit der Transplantation verbundenen Mortalität und Toxizität bleiben, resümieren die Autoren.Ware RE et al. thelancet 2017; online first
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Verstopfen die fehlgeformten Erys periphere Gefäße, kommt es zu akuten Schmerzkrisen.
© CDC/Sickle Cell Foundation of Georgia; Photo: Janice Haney Carr