Laut Studie erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Malignome

Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis (RA) haben ohnehin schon ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, auch Malignome sind bei ihnen häufiger. Das liegt an der systemischen Entzündung, womöglich auch an gemeinsamen genetischen Faktoren, schreiben Dr. Steven Ytterberg, Division of Rheumatology, Mayo Clinic in Rochester, und Kollegen. 

Ob Tofacitinib im Vergleich zu TNF-α-Blockern dieses Risiko zusätzlich beeinflusst, wurde in der Nichtunterlegenheitsstudie ORAL Surveillance geprüft. Teilgenommen hatten knapp 4.400 Patienten, die trotz Methotrexat unter einer aktiven RA litten. Alle waren älter als 50 Jahre und wiesen mindestens einen kardiovaskulären Risikofaktor auf. Ein Drittel von ihnen bekam randomisiert zusätzlich einen TNF-α-Blocker, die anderen entweder 5 mg oder 10 mg Tofacitinib zweimal täglich. 

Das Follow-up dauerte durchschnittlich vier Jahre, die beiden primären Endpunkte waren therapiespezifisch bedingte schwere kardio­vaskuläre Ereignisse (MACE) und Malignome. Als Nichtunterlegenheit definierte die Arbeitsgruppe eine Obergrenze des 95%-Konfidenz­intervalls (CI) für die Hazard Ratio (HR) unter 1,8.

Von allen mit Tofacitinib behandelten Patienten entwickelten 3,4 % schwere kardiovaskuläre Ereignisse und 4,2 % Malignome. Unter TNF-α-Blockern lagen die Raten deutlich niedriger (2,5 % bzw. 2,9 %). Die HR betrugen für MACE 1,33 (95%-CI 0,91–1,94) und für Malignome 1,48 (95%-CI 1,04–2,09). Damit war die Nichtunterlegenheit im Vergleich zum TNF-α-Blocker-Regime nicht gegeben.

Kein Unterschied bei den Blutdruckwerten 

Die Blutdruckwerte unterschieden sich in den drei Gruppen nicht. Dafür waren aber die Lipidwerte unter beiden Tofacitinib-Dosen höher als unter TNF-α-Blockern. Ebenfalls erhöht unter Tofacitinib: die Inzidenzen von therapiespezifischen opportunistischen Infektionen inkl. Herpes zoster und Tuberkulose, Herpes zoster generell (mild und schwer) sowie hellem Hautkrebs.

In puncto Effektivität, gemessen u.a. an SDAI und HAQ-DI, erwiesen sich Tofacitinib und TNF-α-Blocker dagegen als vergleichbar wirksam. Die positiven Effekte traten etwa nach zwei Monaten Therapie ein und hielten den gesamten Studienzeitraum über an.

Number needed to harm betrug 567 Patientenjahre

Aufgrund dieser Ergebnisse stellt sich den Autoren zufolge die Frage nach der Nutzen-Risiko-Beurteilung einer Tofacitinibtherapie. Die number needed to harm betrug in dieser Studie für 5 mg Tofacitinib zweimal täglich im Vergleich zu einem TNF-α-Blocker 567 Patientenjahre für MACE und 276 für Malignome. Das bedeutet, das in fünf Therapiejahren 113 bzw. 55 Patienten mit Tofacitinib statt einem TNF-α-Blocker behandelt werden müssten, um ein zusätzliches kardiovaskuläres Ereignis oder ein Malignom zu entwickeln. 

Die Stärken der Untersuchung sind die große Anzahl an Real-Life-Patienten (älter, kardiovaskuläre Komorbiditäten) und das lange Follow-up, schreiben die Autoren. Als Schwächen nennen sie das offene Design und das Fehlen anderer Kontrollgruppen wie Patienten unter bDMARD oder weiteren Januskinasehemmern. Alles in allem zeigt diese Studie, dass Tofacitinib in einer Population mit kardiovaskulärem Risiko die Gefahr für MACE und Malignome im Vergleich zu TNF-Inhibitoren erhöht – und das bei gleicher Wirksamkeit.

Quelle: Ytterberg SR et al. N Engl J Med 2022; 386: 316-326; DOI: 10.1056/NEJMoa2109927