Leukozyten auf Immunmodulationskurs

Photobehandlung triggert verschiedene Prozesse

Der genaue Wirkmechanismus der ECP steht bisher noch nicht fest. Diskutiert wird, dass die photochemische Behandlung bei den Leukozyten verschiedene Prozesse anstößt: 

• Einzel- und Doppelstrangbrüche, Proteinbindungen im Zytosol und Schädigung der Zellmembran führen zur Apoptose der Zellen. Betroffen sind vor allem maligne Zellen, Transplantat-reaktive und aktivierte T-Zellen, da diese auf die Behandlung scheinbar sensitiver reagieren. Nach Reinfusion werden diese apoptotischen Zellen phagozytiert.
• Gereifte dendritische Zellen präsentieren entsprechende Neo­antigene der zerstörten Zellen und induzieren nachfolgend immunogene Effekte (Transimmunisierung). Dadurch werden längerfristig auch intakte maligne oder aktive alloreaktive Zellen erkannt und vernichtet.
• Das Zytokinprofil verändert sich zu einem insgesamt eher immunsuppressiven Milieu. Antiinflammatorische Zytokine wie IL-4 oder IL-10 werden hochreguliert, proinflammatorische wie IL-1, IL-12 oder IFN-a herunterreguliert.
• Weitere tolerogene Effekte sind unter anderem die Induktion von Bildung oder Differenzierung regulatorischer CD4+CD25high-T-Zellen als Mechanismus der Immuntoleranz.

Entwickelt wurde die ECP vor 40 Jahren zur Behandlung des kutanen T-Zell-Lymphoms (CTCL). Für die erythrodermische Form gilt sie heute als Therapie erster Wahl. Als Voruntersuchungen sollte ein Staging erfolgen sowie Komorbiditäten und verschiedene Laborparameter erfasst werden. Zunächst beginnt man mit zwei Prozeduren alle 2–4 Wochen. Das Ansprechen des CTCL ist nach frühestens sechs Monaten zu beurteilen, heißt es in der Leitlinie. Bei guter Krankheitskontrolle wird die Therapie in größeren Abständen durchgeführt. Bei schlechtem Ansprechen (und beim Sézary-Syndrom von Anfang an) sollte die ECP mit anderen Therapien kombiniert werden. 

Bei der systemischen Sklerose führt die ECP zu einer Verbesserung der Hautmanifes­tationen, Nebenwirkungen treten kaum oder gar nicht auf. Raynaud-Attacken werden vermindert und digitale Ulzera reduziert, auch Gelenkbeweglichkeit und Arthralgien bessern sich in der Regel. Über den Effekt auf Organbeteiligungen ist noch wenig bekannt. 

Bei SSc adjuvant oder als Zweitlinientherapie

Laut Leitlinie sollte die ECP als Zweitlinientherapie oder adjuvant eingesetzt werden. Behandelt wird zu Beginn alle zwei bis vier Wochen an zwei aufeinanderfolgenden Tagen, später mit längeren Intervallen. Ob die ECP wirkt (und weitergeführt werden soll), ist frühestens nach sechs Monaten mittels Rodnan Skin Score zu beurteilen. Je nach Ausmaß der Sklerose kann die ECP bei der systemischen Sklerose auch mit anderen Therapien kombiniert werden. 

Weitere (Off-Label-)Einsatzgebiete der ECP sind Graft-versus-Host-Erkrankungen (GvHD), z.B im Rahmen einer allogenen Stammzelltherapie. Je nach Form spielt sie dort eine unterschiedliche Rolle, kann aber ggf. bereits bei Kindern eingesetzt werden. Zur Prophylaxe gilt die ECP nur als Option, wenn die klassische medikamentöse Immunprophylaxe nicht möglich ist. Bei akuter GvHD kann die ECP zusätzlich zur Erstlinienbehandlung mit Glukokortikoiden erwogen werden, wenn diese zur Kontrolle der GvHD-Symptome nicht ausreichen. 

In der Postprimärtherapie der akuten GvHD sollte bei nicht-ausreichendem Therapieansprechen die  ECP als therapieerweiterndes Element durchgeführt werden. Dies gilt z.B. für anhaltende Zytopenien unter Ruxolitinib oder bei Unverträglichkeiten. Bei einem chronischen GvHD kann die ECP z.B. erwogen werden, wenn die Glukokortikoidtherapie keinen Effekt zeigt, zu Komplikationen führt oder Komorbiditäten des Patienten anhaltend ungünstig beeinflusst.

Als effektive (Off-Label-)Behandlung gilt die ECP auch bei Bronchiolitis obliterans nach Lungentransplantation. Diese chronische Transplantatdysfunktion hat eine schlechte Prognose und betrifft 50 % der Patienten innerhalb von fünf Jahren. Allerdings sollte die ECP möglichst rasch erfolgen. Meist ist eine Langzeittherapie erforderlich. ach Herztransplantation ist der Stellenwert der ECP dagegen noch nicht ganz klar. Laut Leitlinie sollte sie – zusätzlich zur medikamentösen Immunsuppression – zur Prophylaxe und Therapie zellulärer Abstoßungsreaktionen eingesetzt werden (off label). Als Ultima Ratio sei die ECP auch bei Patienten denkbar, die Abstoßungsreaktionen nach Transplantation anderer Organe zeigen.

Quelle: S2k-Leitlinie „Extrakorporale Photopherese (ECP)“, AWMF-Register-Nr.: 013-072, www.awmf.org