Systemische Sklerose: lebendig eingemauert

Multiple Organmanifestationen bilden die Basis der definitiven Diagnose und Klassifikation der systemischen Sklerose. Nach der Ausdehnung der Hautveränderungen lassen sich zwei Hauptgruppen unterscheiden: die limitierte und die diffuse kutane systemische Sklerose. Die limitierte Form kennzeichnen distale Sklerose, ein lange bestehendes Raynaud-Phänomen, häufige Spätkomplikationen sowie eine pulmonalarterielle Hypertonie und schwere Darmerkrankung.

Eine proximale oder Stamm-Sklerose und ein kurz bestehendes Raynaud-Phänomen gehören zur diffusen Form. Häufig entwickeln sich hierbei Nierenversagen, kardiale Beteiligung und schwere Lungenfibrosen. Weniger als 5 % der Patienten erkranken ohne die typische Hautsklerose, schreiben Professor Dr. Christopher Denton von der Division of Medicine am University College London und Kollege.

Bei diffuser Sklerose nimmt die Hautdicke in den ersten 12–18 Monaten zu, in späteren Stadien wieder ab. Therapeutisch setzt man auf immunmodulierende Medikamente wie Methotrexat oder Mycophenolatmofetil (MMF), die in klinischen Studien positive Effekte gezeigt haben. Ausgewählte Patienten mit schlechter Prognose (vor allem bei Lungenfibrose), die auf konventionelle Immunsuppressiva nicht ansprechen, können auch von einer autologen Stammzelltransplantation profitieren.

Besser zur CT als zur Spirometrie

Lunge, Darm, Herz und Nieren sind meist frühzeitig in den Verlauf der Krankheit involviert. Deshalb sollte auch frühzeitig nach der Beteiligung gesucht werden. Patienten mit anti-RNA-Polymerase-III-Antikörpern gelten als besonders gefährdet für renale Komplikationen, sie sollten zu Hause ein Blutdruck-Monitoring durchführen.

Die Lunge

Eine pulmonale Fibrose findet sich bei 80 % der Patienten mit systemischer Sklerose, eine progressive interstitielle Lungenerkrankung entwickeln nur 25–30 %. Dies geschieht aber relativ rasch – innerhalb der ersten fünf Jahre nach Auftreten der ersten Symptome. Um erste Veränderungen festzustellen, besitzt die Spirometrie weder genügend Sensitivität noch Spezifität. Nur mit der hochauflösenden CT gelingt die Früherkennung. In der Therapie der interstitiellen Erkrankung kommen Cyclophosphamid oder MMF zum Einsatz. Diese Medikation sollte erst dann allmählich ausschleichend beendet werden, wenn die Lungenfunktion über 4–5 Jahre stabil geblieben ist.

15 % der Sklerodermie-Patienten bekommen eine pulmonale Hypertonie (PAH) – interessanterweise vor allem solche mit limitierter systemischer Sklerose. Lungenfunktionstests und transthorakale Echokardiographie plus klinische und Laborbefunde braucht man zur raschen Entdeckung der PAH. Zur Abgrenzung anderer Formen des Lungenhochdrucks gilt die Rechtsherzkatheter-Untersuchung als Goldstandard. Bei der Behandlung versprechen medikamentöse Kombinationstherapien am ehesten Erfolg.

Darm, Niere und Herz

Fast jeder Patient mit systemischer Sklerose hat irgendeine Form der gastrointestinalen Beteiligung. Die Therapie richtet sich weniger nach der anatomischen Lage der Veränderungen, sondern nach vorherrschenden Problemen und Symptomen, die sehr unterschiedlich sein können.

Eine thrombotische Mikroangiopathie liegt der renalen Krise zugrunde. Diese ist meist mit einer akzelerierten Hypertonie verbunden und erfordert den sofortigen Einsatz von ACE-Hemmern zusammen mit supportiven Maßnahmen. Unter den renal besonders Gefährdeten mit positiven anti-RNA-Polymerase-III-Antikörpern erleidet ein Viertel eine renale Krise. Diskussionen, ob solchen Patienten prophylaktisch ACE-Hemmer nützen, laufen noch.

Arrhythmien und plötzlicher Herztod drohen

Die Häufigkeit einer kardialen Beteiligung wird unterschätzt. Durch eine diffuse kardiale Fibrose drohen Arrhythmien bis hin zum plötzlichen Herztod. Eine Untersuchung von Funktion und Struktur ist deshalb unverzichtbar. Dazu gehört auch ein kontrastmittelverstärktes MRT, mit dem sich die Fibrose darstellen lässt. Die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators kann sinnvoll sein.

Neben aller Fokussierung auf die Organmanifestationen muss sich der Therapeut zudem adäquat um nicht-letale Manifestationen der Sklerodermie kümmern, wie Raynaud-Phänomen, subkutane Kalzinose, muskuloskelettale Schmerzen und Kontrakturen. Denn diese belasten die Patienten oft stärker als die lebensbedrohlichen Manifestationen.

Quelle: Aus der Fachliteratur
Quelle: Denton CP, Khanna D. Lancet 2017; online first