Medikation bei Typ-2-Diabetes nach Arteriosklerose, Herz- und Nierenschwäche wählen

Zum Glück lässt sich die Entscheidung evidenzbasiert treffen, wie Privatdozentin Dr. Katharina Schütt, Uniklinik RWTH Aachen, ausführte. Beide Wirkstoffklassen haben in Studien einen deutlichen Schutz vor kardiovaskulären Komplikationen gebracht. Bei SGLT2-Inhibitoren geht man von einem Klasseneffekt aus. Sie entfalten ihre protektive Wirkung vermutlich vor allem durch Reduktion herzinsuffizienzassoziierter Komplikationen.

GLP1-Rezeptoragonisten vermindern dagegen wohl das Auftreten arteriosklerosebedingter Ereignisse. Der protektive Effekt gilt aber nur für die vom GLP1 abgeleiteten Substanzen wie Liraglutid oder Semaglutid. Die vom Exendin-4 abstammenden Wirkstoffe Exenatid und Lixisenatid blieben in Untersuchungen neutral.

Eine Orientierung zur Differenzialtherapie gibt der aktuelle Konsensus von EASD und ADA**. Er unterscheidet bei Patienten mit erhöhtem kardio­vaskulärem Risiko jene, bei denen das koronare Geschehen im Vordergrund steht, von denen, bei denen Herz- oder Niereninsuffizienz das Bild prägen.

Für die erste Gruppe werden beide Wirkstoffklassen hinter Metformin gleichwertig genannt. Liegt die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) allerdings unter 60 ml/min, sollte man keinen SGLT2-Inhibitor neu ansetzen. Bekommt der Patient bereits einen, kann er ihn weiter nehmen, wobei bei einer GFR zwischen 45 und 60 ml/min zu einer reduzierten Dosis geraten wird.

Herrscht eine Herzinsuffizienz oder chronische Nierenerkrankung vor, werden SGLT2-Hemmer den GLP1-Rezeptoragonisten vorgezogen – aber nur solange die GFR des Patienten in den laut Leitlinie empfohlenen Bereich fällt. Wie die EMPA-REG-Studie zeigte, wirken SGLT2-Inhibitoren auf beide Organe günstig. Empagliflozin reduzierte die Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz und zögerte das Fortschreiten einer Nierenerkrankung heraus.

Bei GFR unter 45 ml/min nur noch Nebenwirkungen

Die Empfehlung der SGLT2-Hemmer bei nierenkranken Diabetikern steht nur in scheinbarem Widerspruch zur Kontraindikation bei niedriger GFR. Die EMPA-REG-Auswertung zeigte bei renal Eingeschränkten einen nephroprotektiven Effekt. Gleichzeitig büßt das Anti­diabetikum bei nachlassender Nierenfunktion aber an Wirksamkeit ein – unterhalb einer GFR von 45 ml/min erfolgt schlicht keine Blutzuckersenkung mehr, stattdessen treten nur vermehrt Nebenwirkungen auf.

Quelle: 85. Jahrestagung der DGK*

* Deutsche Gesellschaft für Kardiologie
** European Association for the Study of Diabetes, American Diabetes Association