Metformin und DPP4-Hemmer zögern Betazellverlust um mehr als zwei Jahre hinaus

Bisher sehen die Leitlinien den Einstieg mit einer Kombination von Antidiabetika nur bei Patienten vor, deren Typ-2-Diabetes bereits so entgleist ist, dass der HbA_1c-Wert 8,5 % und mehr beträgt. Doch möglicherweise greift diese Strategie zu kurz, betrachtet man die Ergebnisse der VERIFY-Studie, die Professor Dr. David R. Matthews, Universität Oxford, vorstellte.

Dahinter stand die Vorstellung, durch initiale Kombination synergistischer Wirkmechanismen einen stärkeren und dauerhafteren Effekt auf den Glukosestoffwechsel zu erreichen als durch sequenzielle Steigerung der Therapieintensität – zumal dies oft nicht konsequent und zeitnah erfolgt, wenn der HbA_1c-Wert unter Therapie zu steigen beginnt.

Für VERIFY wurden insgesamt 2001 nahezu therapienaive Patienten mit einem durchschnittlichen HbA_1c von 6,3 % rekrutiert (eine kurze Metformin-Vorbehandlung von maximal vier Wochen war erlaubt). Alle erhielten bis 2x1000 mg/Tag Metformin, die Hälfte bekam zusätzlich 2x50 mg/Tag Vildagliptin (initiale Kombination), die andere Hälfte Placebo (initiale Monotherapie). Überstieg das HbA_1c bei zwei der dreimonatlichen Kontrollen 7 %, wurde der Patient ohne Entblindung der Vortherapie auf die Kombination eingestellt. Bei einem zweiten Therapieversagen gab es Basalinsulin obendrein.

Die initiale Kombinationstherapie aus Metformin plus DPP4-Hemmer zögerte das mediane erste Therapieversagen um mehr als zwei Jahre hinaus, berichtete Prof. Matthews: Unter Metformin allein trat es nach 36 Monaten ein, unter Metformin/Vildagliptin war es bei Studienende nach 60 Monaten noch nicht erreicht.

Frühe Kombination eignet sich nicht nur für Härtefälle

Dass zwei Antidiabetika besser wirken als eines, mag wenig überraschen. Bemerkenswert ist aber, dass diese Wirkung auch bei denen überdauerte, die nach dem ersten Therapieversagen alle auf die Kombination eingestellt worden waren: Wer anfangs die Kombination erhalten hatte, profitierte auch in der zweiten Therapielinie noch mit einer dauerhafteren Stoffwechselkontrolle.

Dieser Legacy-Effekt könnte ein Hinweis sein, dass die Betazellen unter der intensiveren Ersttherapie länger überleben, meinte Professor Dr. Clifford J. Bailey, Universität Birmingham, als unabhängiger Kommentator der Studie. Stärken der Studie sieht er darin, dass sie wichtige und praxisrelevante Fragen beantwortet, und dies mit einem langen Follow-up von fünf Jahren.

Sie lässt aber offen, ob es Patienten gibt, die von der initialen Kombination besonders profitieren – für aussagekräftige Subgruppenanalysen war die Teilnehmerzahl schlicht nicht groß genug. Aber dass eine frühe kombinierte Strategie nicht nur für jene taugt, deren HbA_1c anders nicht unter 7 % zu drücken ist, dürfte mit VERIFY klar geworden sein, so Prof. Bailey.

Kongressbericht: EASD 2019