Morbus Crohn: Für welche Patienten sich eine intensive Initialtherapie lohnen könnte

Auch wenn es Remissionsphasen bei M. Crohn gibt, in denen die Symptome unter Kontrolle sind, drohen Rezidive, die oft mit schweren Komplikationen einhergehen und eine OP erforderlich machen. Um diesen Verlauf zu verhindern, galt lange Zeit die Step-up-Therapie als Standard. Dabei beginnt man mit sicheren, aber weniger effektiven Medikamenten wie 5-Aminosalicylsäure oder Sulfasalazinen. Reichen sie nicht aus, kommen wirkungsvollere Arzneien zum Einsatz, die jedoch auch ein größeres Nebenwirkungspotenzial aufweisen. In Stufe 2 wären das Budesonid und dann Prednisolon, in Stufe 3 Immunmodulatoren und in Stufe 4 Biologika.

Allgemein anerkannte Behandlungsprotokolle fehlen

Eine Alternative ist der umgekehrte Weg (Top-down), zu dem aktuell die Tendenz geht. Hierbei wird unmittelbar nach Diagnosestellung mit Immunmodulatoren und/oder Biologika begonnen und die Therapie bei Remission deeskaliert. Allgemein anerkannte Protokolle über den Einsatz der Medikamente gibt es nicht und Experten diskutieren das Vorgehen in Bezug auf Sicherheit, Effektivität und Kosten kontrovers.

Jonathan Jenkin Tsui, Edinburgh Medical School, University of Edinburgh, und Hien­ Q. Huynh­, Department of Pediatrics, University of Alberta, Edmonton, haben jetzt die Literatur zu dieser Frage gesichtet. In ihre Metaanalyse schlossen sie insgesamt 19 Studien zur Top-down-Therapie ein, davon sechs randomisierte Studien, zwölf retrospektive Kohortenstudien und eine prospektive Kohortenstudie. Fünf der Analysen bezogen sich auf Kinder und Jugendliche. Die Studien nutzten unterschiedliche Medikamentenregime. Als Immunmodulatoren kamen Azathioprin, 6-Mercaptopurin und Methotrexat zum Einsatz – als Biologika Infliximab, Adalimumab oder Certolizumab pegol.

Alleinige Biologikagabe nach Diagnose wohl ohne Vorteil

Die Daten ergaben kein einheitliches Bild. Immerhin konnte für eine frühe Kombination von Immunmodulatoren und Biologika potenziell ein verbessertes Outcome der Patienten gezeigt werden – eine alleinige Biologikatherapie nach der Diagnose hatte dagegen keinen Vorteil gegenüber dem Step-up. Jedoch merken die Experten an, dass aufgrund der geringen Studienzahl zu Letzterem die Auswertung mit Vorsicht zu genießen ist. Wurden am Anfang nur Immunmodulatoren eingesetzt, waren die Ergebnisse inkonsistent in Bezug auf Remission und chirurgische Resultate – das Gleiche galt für pädiatrische Kollektive.

Das Fazit der Autoren: Die Top-down-Therapie könnte durchaus eine sinnvolle Alternative zur Step-up-Therapie bieten – es braucht aber noch weitere Forschungsarbeit, um Klarheit zu schaffen. Wichtig wäre es vor allem, Parameter für die Selektion geeigneter Patienten zu finden, die von dieser Behandlung besonders profitieren.

Bis dahin könne man aber bei komplizierter Erkrankung und ungünstigen Prognosefaktoren (z.B. Ersterkrankung im Kindesalter, viele Rezidive, Steroidabhängigkeit oder steroidrefraktär) eine Top-down-Therapie mit einer Kombination von Immunmodulatoren und Biologika in Erwägung ziehen, schreiben die Forscher. Während dieser intensiven Behandlung sollten Kollegen die Patienten besonders engmaschig kontrollieren, um die Sicherheit zu gewährleisten.

Quelle: Tsui JJ, Huynh HQ. Ann Gastroenterol 2018; 31: 1-12