Nach der TIA ist vor dem Schlaganfall

In den 90 Tagen nach einer transi­torischen ischämischen Attacke (TIA) beträgt das Risiko für einen Schlaganfall zwischen 10 % und 18 %. Die Hälfte der Hirninfarkte tritt schon in den ersten zwei Tagen nach der TIA auf. 

Die Diagnostik dieser passageren zerebralen Ischämie ist im Alltag gar nicht so einfach, schreibt ein Autorenteam der American­ Heart­ Association­ (AHA) in einem Scientific­ Statement­. Denn per definitionem­ sind die Symptome einer TIA spätestens nach 24 Stunden verschwunden, oft halten sie kaum länger als eine Stunde an, erläutern Dr. Hardik­ Amin­ und Kollegen. Auch in der MRT mit DWI*-Sequenzen sind 24 Stunden nach dem Ereignis keine Spuren mehr sichtbar. 

Eine TIA beginnt plötzlich mit fokalen neurologischen Ausfällen wie Dysarthrie, Aphasie, Hemiparese oder halbseitigem Taubheitsgefühl. Schwindel zusammen mit Seh- und Koordinationsstörungen, Gang­ataxie sowie Nausea lassen auf eine 
Ischämie im posterioren Hirnkreislauf schließen.

Initiale CT deckt subakute Ischämien und Blutungen auf

Jedes passagere fokale neurologische Defizit kann auf eine TIA hindeuten. Bei unspezifischen Symptomen wie isoliertem Schwindel, Verwirrtheit, Lethargie, Kopfschmerzen oder Krampfaktivität muss man auch an andere Auslöser denken, etwa Epilepsie, Migräne, psychische Störungen oder eine Hypoglykämie. Weil diese Krankheitszeichen an eine TIA erinnern können, heißen sie in diesem Zusammenhang auch TIA mimics­. Eine initiale CT ist sinnvoll, um subakute Ischämien, Hämorrhagien, Hirnläsionen oder TIA mimics­ auszuschließen. Sind die Symptome bereits wieder verschwunden, ist die Aussagekraft des CT-Befunds begrenzt.

Methode der Wahl, um einen akuten zerebralen Infarkt festzustellen, ist die multimodale MRT. Sie sollte innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn erfolgen. Kliniken, die diese Untersuchung ohne Verzug zur Verfügung haben, können bei fehlender Symptomatik auch auf die initiale CT verzichten. Bei etwa 40 % der Patienten mit TIA-Symptomen lassen sich mittels der diffusionsgewichteten MRT Läsionen zeigen. Es handelt sich dann um einen akuten Schlaganfall. Ohne MRT muss man bei negativem CT-Befund und Symptomfreiheit binnen 24 Stunden von einer TIA ausgehen. Nur mit einer frühen MRT lassen sich Patienten mit besonders hohem Risiko identifizieren, die dann engmaschig überwacht werden sollten.

Vaskuläre Bildgebung erkennt hochgradige Karotisstenosen

Unverzichtbar in der akuten Evaluation ist eine Bildgebung der Karotiden, bei entsprechenden posterioren Symptomen auch der Vertebral­arterie. Dabei wird am häufigsten die CT-Angiografie (CTA) eingesetzt, die sensitiver als die MR-Angiografie ist. Die CTA gilt auch bei chronischer Niereninsuffizienz als sicher. Die vaskuläre Bildgebung zielt vor allem darauf ab, Personen mit hochgradigen Karotisstenosen zu erkennen, denen möglicherweise mit einer Revaskularisierung geholfen werden kann. Bei jedem Zweiten mit TIA, der Läsionen in der diffusionsgewichteten MRT aufweist, findet man Stenosen der großen extra- oder intrakraniellen Arterien. 

Bei entsprechendem Verdacht sollte stets die Blutglukose bestimmt werden, um eine Hypoglykämie als TIA mimic­ auszuschließen. Mit Blutbild, HbA1c-Wert und dem Lipidprofil lassen sich mögliche Risikofaktoren feststellen. Bei Patienten ab dem 50. Lebensjahr mit Sehproblemen empfiehlt es sich, die Blutsenkung und den CRP-Wert zu bestimmen, um eine Arteriitis­ temporalis­ nicht zu übersehen.

Troponintest und EKG, eventuell auch ein Langzeit-EKG helfen bei der Suche nach einer kardialen oder kardio­embolischen Ursache. 
Ein Screening auf Vorhofflimmern ist besonders dann anzuraten, wenn fokale neurologische Symptome bei Patienten ohne Vaskulopathie aufgetreten sind. Wegen des hohen Schlaganfallrisikos in den ersten Tagen nach einer TIA sollte innerhalb von 48 Stunden, spätestens aber binnen einer Woche die Untersuchung beim Neurologen erfolgen.

Um das Risiko für die Patienten einschätzen zu können, eignet sich der sogenannte ABCD-Score am besten. Er erlaubt die Einteilung in drei Risikogruppen anhand von Alter, Blutdruck, klinischem Bild sowie Diabeteserkrankung und der Dauer der Symptome. 

Für jeden TIA-Patienten sollte sofort eine Therapie starten, bei der Thrombozytenaggregationshemmer im Mittelpunkt stehen. Bei niedriger Risikokategorie reicht die Mono­therapie mit ASS oder Clopidogrel aus, bei hohem Risiko empfiehlt sich eine duale Plättcheninhibition. Anti­hypertensiva, Lipidsenker, Lebensstilmodifikation und eine leitliniengerechte Diabetestherapie ergänzen die Maßnahmen zur Risikominderung.

* diffusion weighted imaging

Quelle: Amin HP et al. Stroke 2023; 54: e109-e121; DOI: 10.1161/STR.0000000000000418