Nicht erst auf gastrointestinale Beschwerden warten

Dazu gehört zum Einen die Therapieverträglichkeit. Dass Folsäure die gastrointestinalen Nebenwirkungen einer Methotrexat(MTX)-Therapie lindert, wird durch viele Daten untermauert. Laut Cochrane Review von 2013 reduziert eine Folsäure- oder Folinsäuregabe während einer MTX-Therapie Nausea und gastrointestinale Beschwerden signifikant um 36 % und die Lebertoxizität um 77 %. Auch die Anzahl der Therapieabbrüche wird deutlich vermindert (relatives Risiko (RR) 0,39). Besonders wichtig für viele Patienten: Das Risiko für den MTX-bedingten Haarausfall soll durch die Folsäure reduziert werden, und zwar um 47 %. Einen Einfluss auf die Krankheitsaktivität hat die Supplementierung nicht. 

Prinzipiell ist es egal, ob Folsäure oder Folinsäure (aktiver Metabolit) gegeben wird. Der Unterschied liegt im Preis. Folinsäure ist etwa fünfmal teurer – hier lassen sich bei der Verordnung leicht Einsparungen erzielen, betonte Prof. Krüger. Die wirksame Dosierung beträgt 5–10 mg pro Woche. Höhere Dosen bringen keinen Vorteil, führen aber zu mehr schmerzhaften oder geschwollenen Gelenken.

Womöglich hat die tägliche statt der wöchentlichen Verabreichung Vorteile. In einer niederländischen Studie wurde dies an knapp 350 Patienten untersucht. Unter der täglichen Einnahme von 1 mg Folsäure kam es zu noch weniger gastrointestinalen Nebenwirkungen als unter der wöchentlichen Einnahme von 10 mg (5,2 % vs. 9,8 %). Auch stiegen die Transaminasen in der Gruppe, die Folsäure täglich einnahm, weniger stark an (13 % vs. 26 %). 

Vorteile der Substitution liegen klar auf der Hand

Eine weitere Untersuchung hat es zu dieser Fragestellung leider nicht mehr gegeben, bedauerte Prof. Krüger. Es könne aber nun jeder Arzt selbst entscheiden, ob er diesen Verträglichkeitsvorteil durch die tägliche Gabe nutzen möchte. Es gibt keine einzige Studie, die irgendeinen Nachteil für Folsäure oder Folinsäure zeigt, fasste der Referent zusammen. Dass eine zusätzliche Gabe die Verträglichkeit der MTX-Therapie bessert, ist dagegen evident. 

Er plädierte dafür, beim Start einer MTX-Therapie sofort mit der Supplementierung zu beginnen. Erst darauf zu warten, dass der Patient gastrointestinale Nebenwirkungen entwickelt und ihm dann die Folsäure anzubieten, hält der Rheumatologe für psychologisch unklug.

Quelle: Deutscher Rheumatologiekongress 2022