NOAK ist nicht gleich NOAK

Therapie bei Tumorpatienten bleibt Einzelfallentscheidung

Kontraindikationen für eine NOAK-Behandlung bestehen allgemein für Patienten mit künstlichen Herzklappen, Schwangere und Stillende, Kinder und Jugendliche sowie Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz. Als Standarddosierung bei normaler glomerulärer Filtrationsrate nennt die Autorin:

• Dabigatran: 2 x 150 mg/d
• Rivaroxaban: 1 x 20 mg/d
• Apixaban: 2 x 5 mg/d
• Edoxaban: 1 x 60 mg/d

Eine eingeschränkte Nierenfunktion, niedriges Körpergewicht sowie ein Patientenalter über 80 Jahre gehen gegebenenfalls mit einer Dosisreduktion einher, um eine Übertherapie zu vermeiden und das Blutungsrisiko zu minimieren (siehe Tabelle). Bei Tumorpatienten bleibt die Behandlung zunächst eine Eizelfallentscheidung. Im Gegensatz zu Vitamin-K-Antagonisten sind NOAK weniger anfällig für Wechselwirkungen, schreibt Prof. Kemkes-Matthes. Dabigatran z.B. interagiert mit P-gp-Inhibitoren bzw. -Induktoren. Bei gleichzeitiger Ve­rapamiltherapie sollte die Dosis daher auf 2 x 110 mg/d gesenkt werden. Unter der Gabe von Faktor-Xa-Hemmern kann es zu Interaktionen u.a. mit Arzneien kommen, die den Cytochrom-P450-vermittelten Metabolismus beeinflussen. Von Azol­antimykotika rät die Expertin bei paralleler Rivaroxaban- und Apixaban-Behandlung komplett ab. Die simultane Anwendung mit anderen Antikoagulanzien oder Thrombolytika ist kontraindiziert. Zusammen mit Thrombozytenaggregationshemmern muss das deutlich erhöhte Blutungsrisiko bedacht werden. Eine Zulassung besteht allerdings für die Kombination aus niedrig dosiertem Rivaroxaban und ASS bei akutem Koronarsyndrom. Schwere Hämorrhagien treten unter NOAK insgesamt seltener auf als mit Vitamin-K-Antagonisten. Ein spezifisches Antidot gibt es zurzeit nur für Dabigatran. Gemäß der klinischen Erfahrung sprechen Blutungen unter allen NOAK aber gut auf Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB) an. Bei leichten Blutungen, so die gängigen Empfehlungen, genügt i.d.R. eine Einnahmepause.

Vier Wirkstoffe, vier verschiedene Vorgaben
	Dosisanpassung an GFR		Dosisanpassung an Alter/Gewicht
Dabigatran	< 30 ml/min	Präparat kontraindiziert	≥ 80 Jahre und/oder ≤ 50 kg Reduktion auf 2 x 110 mg/d erwägen
	30–50 ml/min	evtl. Reduktion auf 2 x 110 mg/d
Rivaroxaban	15–49 ml/min	Reduktion auf 1 x 15 mg/d	Keine Anpassung nötig
Apixaban	15–29 ml/min	Bei TVT ist Vorsicht geboten Bei VHF Reduktion auf 2 x 2,5 mg/d	≥ 80 Jahre und ≤ 60 kg Reduktion auf 2 x 2,5 mg/d
Edoxaban	15–50 ml/min	Reduktion auf 1 x 30 mg/d	≤ 60 kg Reduktion auf 1 x 30 mg/d
GFR: Glomeruläre Filtrationsrate, TVT: Tiefe Venenthrombose, VHF: Vorhofflimmern

Apixaban beeinflusst Gerinnungstests am wenigsten

Bekanntlich entfällt mit den direkten Gerinnungshemmern das lästige Monitoring der Wirkspiegel. In besonderen Fällen lassen sich die Konzentrationen jedoch über spe­ziell kalibrierte Tests erfassen. Wichtig für die tägliche Praxis: Praktisch alle gängigen funktionellen Gerinnungstests werden durch die Präparate beeinflusst – am wenigsten noch durch Apixaban. Das Blut für die entsprechende Analytik sollte man am bes­ten unmittelbar vor der nächs­ten NOAK-Einnahme abnehmen.

Quelle: Kemkes-Matthes B. Internist 2017; 58: 585-596