Osteonekrose: Knochenschutz-Therapie gefährdet den Kiefer

Bisphosphonate sind gängige, den Knochenstoffwechsel hemmende Medikamente zur Behandlung von Osteoporose und Morbus Paget. Immer häufiger setzt man sie aber auch zum Schutz vor Knochenmetastasen bei Patienten mit Brust-, Prostata- und Lungenkrebs ein.

Intravenöse Applikation ist gefährlicher

Gerade die Krebspatienten sind anfällig für die osteonekrotischen Nebenwirkungen von Bisphosphonaten und anderen antiresorptiv oder anti-angiogenetisch wirksamen Medikamenten, warnen die Kieferchirurgen Lara Zebic und Vinod Patel vom Birmingham Dental Hospital bzw. Guy’s Dental Hospital London – wenngleich die Inzidenz insgesamt meist unter 1 % liegt. Allerdings gestaltet es sich schwierig, das Risiko beim Patienten individuell abzuschätzen, schreiben die Experten.

Zusätzlich spielen Behandlungsdauer bzw. die kumulativen Dosen der Antiresorptiva sowie eine subkutane oder intravenöse Applikation eine bedeutende Rolle bei der Risikoerhöhung. Insbesondere wenn Krebspatienten hochfrequente Bisphosphonat-Infusionen oder subkutane Gaben des monoklonalen RANKL-Inhibitors Denosumab erhalten, steigt das Osteonekrose-Risiko auf rund 1 %. Eine weitere Steigerung ist bei einer dualen Behandlung mit anti-angiogenetisch und antiresorptiv wirksamen Substanzen zu erwarten, zum Beispiel Bevacizumab i.v. plus Bisphosphonat.

Im Vergleich dazu ist das Kiefernekrose-Risiko bei Patienten mit Osteoporose deutlich geringer. Dies liegt an der hauptsächlich oralen Dauermedikation. Auch bei einer einmal jährlichen intravenösen Gabe scheint das Risiko in diesem Fall nicht weiter anzusteigen.

Das Risiko erhöht sich erst nach vier Jahren Therapie

Lediglich eine Therapiedauer über vier Jahre hinaus könnte die Wahrscheinlichkeit für die Nekrose leicht erhöhen, so das Ergebnis einer Beob­achtungsstudie mit über 8500 Patienten mit Knochenschwund. Eine begleitende Therapie mit Kortikosteroiden und Immunsuppressiva wie Methotrexat triggert das Risiko zusätzlich – bei Osteoporose genauso wie bei Krebspatienten.

Mehr noch als Osteoporose und Krebs steuern aber dentale Begleit­erkrankungen zur Nekrosegefahr bei. Dazu gehören in erster Linie Zahnextraktionen während der Therapie, wie Studien belegen. Rund 50–60 % der Patienten, die eine medikamentenassoziierte Kiefer-Osteonekrose entwickelt hatten, waren kurz zuvor Zähne gezogen worden. Auch hier sind Krebskranke über­repräsentiert.

Vorbeugen ist die beste Therapie. Ohne den Patienten bei der Verordnung zu stark zu verunsichern, sollte das Nekrose-Risiko offen angesprochen werden. Optimalerweise stellt sich der Patient vor Behandlungsbeginn bei einem Kieferchirurgen vor, der so gegebenenfalls wichtige Eingriffe noch vor Therapiestart vornehmen kann. Allerdings sollte man beachten, dass Bisphosphonate mit einer geschätzten Halbwertszeit von zehn Jahren das Risiko auch noch lange nach Absetzen hoch halten.

Bei Beschwerden im Kieferbereich schnell handeln

Ansonsten gilt es, auf Warnsymptome wie Schmerzen, Schwellungen oder Rötungen im Kieferbereich zu achten. Bei rechtzeitiger Intervention in enger Zusammenarbeit mit Zahnarzt bzw. Kieferchirurg lassen sich Infektion, Nekrose und Schmerz über verstärkte Mundhygiene und/oder Antibiotika behandeln, eine OP ist nur selten nötig.

Quelle: Zebic L, Patel V. BMJ 2019; 365: l1733