Schluss mit der One-fits-all-Strategie

Die Riesenzellarteriitis (RZA) ist mehr als eine bei alten Menschen auftretende Kopfschmerzerkrankung, die gut auf eine rasche und hohe Glukokortikoidgabe anspricht, betonen Dr. ­Alessandro Tomerelli­ von der Abteilung für Immunologie, Allergie und seltene Erkrankungen am San Raffaele Hospital in Mailand und Kollegen. Vielmehr handelt es sich bei ihr um eine systemische und ischämische Erkrankung, bei der sehr häufig auch die Aorta und deren Zweige betroffen sind.

Neben Schüben drohen Gefäßkomplikationen

Dass die Behandlung der RZA als einfach eingeschätzt wird, beruht wohl darauf, dass Glukokortikoide die Beschwerden sehr schnell eindämmen, erklärt Dr. Tomerelli. Doch diese schnelle Response trügt häufig. Denn die eigentlich kritische Phase beginnt erst dann, wenn die Glukokortikoide wieder ausgeschlichen werden und die tägliche Prednisolondosis auf < 10 mg fällt. Dann zeigt sich, ob die Erkrankung wirklich kontrolliert wurde oder ob die klinische Besserung auf einer bloßen Unterdrückung der entzündlichen Vorgänge beruht.

Aber nicht nur erneute Schübe sind gefährlich. Bei der RZA sind auch  Komplikationen an den gro­ßen Gefäßen möglich, etwa Stenosen, Aneurysmen oder Dissektionen. Die wahre Herausforderung bei der Behandlung der RZA ist demnach, die Betroffenen langfristig und sicher vor erneuten Schüben zu schützen und einer Schädigung der Gefäße vorzubeugen.

Nach den EULAR-Empfehlungen von 2018 werden derzeit alle RZA-Patienten gleich behandelt (One-fits-all-Strategie). Zunächst steht die Gabe von Glukokortikoiden an. Treten Schübe auf oder ist das Risiko für glukokortikoidbedingte Nebenwirkungen hoch, sollen steroidsparende DMARD dazugegeben werden.

Weil die RZA jedoch in ihrer Schwere und ihrem Ausmaß häufig variiert, plädieren Dr. Tomerelli und seine Kollegen für ein risikostratifiziertes Vorgehen bei der Behandlung. Damit wollen sie Patienten mit hohem Schubrisiko und hohem Kortisonbedarf identifizieren, die womöglich gleich zusätzlich zu Glukokortikoiden steroidsparende Wirkstoffe bekommen sollten – oder Kandidaten für Therapien sind, die momentan in Studien erprobt werden (z.B. Secukinumab, Mavrilimumab oder Januskinase-Hemmer).

Inwieweit klinische Befunde, Laborwerte, bildgebende Verfahren und Histologie zur Abschätzung des individuellen Risikos herangezogen werden können, haben Dr. Tomerelli und Kollegen anhand einer großen Literaturrecherche analysiert. Klinische Prädiktoren sind u.a. die Polymyalgia rheumatica oder unspezifische Beschwerden. Patienten, die darunter leiden, sollen ein höheres Risiko für Schübe haben. Ebenfalls mit einem erhöhten Schubrisiko geht eine ausgeprägte entzündliche Reaktion (stark erhöhte Konzentrationen der Akute-Phase-Proteine) zu Beginn der Erkrankung einher.

Osteopontin und YKL-40 als neue Biomarker

In Zukunft können womöglich auch neu gefundene Biomarker hilfreich sein. Hohe Serumkonzentrationen von Chitinase-3-like-Protein 1 (YKL-40) und Osteopontin zum Zeitpunkt der Diagnose scheinen mit einem schubhaften Krankheitsverlauf und einem erhöhten Glukokortikoidbedarf verbunden zu sein. Erhöhte Serumwerte von VEGF, Angiopoetin-1 und Matrix-Metalloproteinase 2 (MMP-2) sind dagegen vermutlich mit einem günstigen Krankheitsverlauf assoziiert. Eine Vielzahl weiterer Moleküle wird bei RZA-Patienten verstärkt produziert. Auch diese könnten eine Rolle als Biomarker spielen. Dazu gehören beispielsweise

• Zytokine wie IL-1, IL-17, IL-23
• Chemokine wie CCL2, CCL3 oder CCL11
• Makrophagenmarker wie lösliches CD163 oder Calprotectin
• Endothelzellmarker wie Angiopoetin-2 oder der von-Willebrand-Faktor

Auch histologische Marker geben offenbar Hinweise auf Komplikationen und Schubrisiko. So ist der Grad der Intimaproliferation im Temporal­arterienbiopsat mit dem Ausmaß ischämischer neuroophthalmologischer Komplikationen assoziiert – das wiederum mit dem sonographischen Halo-Score korreliert. Stark von Th-17 infiltrierte Biopsate deuten auf eine erhöhte Schubrate und einen chronischen Krankheitsverlauf hin. Diese Patienten profitieren womöglich von einer frühen Gabe steroidsparender Medikamente. Th-17-reiche Biopsate sind dagegen mit Verläufen assoziiert, die wenig Glukokortikoide benötigen. Kam es bereits zu Umbauprozessen, könnten neue Therapien, die auf die glatte Muskulatur abzielen, hilfreich sein.

Prognostische Aussage von MRT & Co. noch unklar

Ob pathologische Befunde der bildgebenden Verfahren (z.B. Magnet resonanzangiographie, 18F-FDG-PET oder CT-Angiographie) eine prognostische Aussage haben, ist indes unklar. Die Ergebnisse mehrerer Studien widersprechen sich. Allerdings scheint eine zum Diagnosezeitpunkt entzündete Aorta Prädiktor für aortale Komplikationen wie Aortenaneurysma oder -dilatation zu sein. Insgesamt fehlen dazu aber noch prospektive Studien. Die prognostische Bedeutung des Ultraschalls bei RZA-Patienten wird aktuell in der ­HAS-GCA-Studie gesucht.

Um die Risikoabschätzung bei RZA-Patienten voranzutreiben und individuellere Behandlungsstrategien zu ermöglichen, fehlen nicht nur aussagekräftige Studien. Die Autoren versprechen sich auch viel von einem RZA-Register, mit dem sich Krankheitsverläufe besser verfolgen lassen und mehr Erkenntnisse zum Krankheitsverlauf und möglichen Prognosemarkern gewonnen werden könnten.

Quelle: Tomerelli A et al. Lancet Rheumatol 2021; DOI:10.1016/S2665-9913(21)00277-0