Schmieren, lasern oder exzidieren?

Bei exulzerierten Läsionen präoperativ biopsieren

Ergibt sich bereits klinisch die Dia­gnose eines Basalzellkarzinoms mit geringer Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv, ist präoperativ keine gesonderte histologische Untersuchung vonnöten. Für Patienten mit unklaren Läsionen, größeren oder exulzerierten Tumoren sowie bei Verdacht auf Hochrisiko-Karzinom ist eine Biopsie erforderlich.

Therapie der ersten Wahl ist nach wie vor die Operation, wenn möglich mittels mikrographisch kontrollierter Chirurgie, die eine lückenlose histologische Analyse des Schnittrandes gestattet. Steht dieses Verfahren nicht zur Verfügung, sollte die Resektion mit größerem Sicherheitsabstand und konventioneller feingeweblicher Untersuchung erfolgen. Die Shave-Exzision kommt nur für oberflächliche Tumoren in Zonen mit niedrigem Risikopoten­zial in Betracht. Mit einer Rezidivrate von 2–8 % innerhalb von fünf Jahren ist die Exzision einer topischen Therapie überlegen.

Zur lokalen Anwendung bei superfiziellen Basaliomen mit geringem Risiko eignet sich zum Beispiel die Applikation von ­Imiquimod oder ­5-Fluorouracil (5-FU) in Cremeform. Mit einer photodynamischen Therapie können zusätzlich auch dünne noduläre Tumoren behandelt werden. In einer entsprechenden Vergleichsstudie mit fünfjährigem Follow-up zeigte sich Imiquimod gegenüber 5-FU und der photodynamischen Therapie überlegen.

Die Imiquimodcreme (5 %) wird über einen Zeitraum von sechs Wochen an fünf Tagen pro Woche jeweils abends aufgetragen und sollte etwa acht Stunden auf der Haut verbleiben. Ungefähr zwölf Wochen nach Abschluss der Behandlung erfolgt die klinische Erfolgskontrolle. Das Zytostatikum 5-Fluorouracil wird ebenfalls als 5%ige Creme eingesetzt, allerdings zweimal täglich über vier Wochen hinweg. Beide Wirkstoffe können als Nebeneffekt starke lokale Entzündungen auslösen.

Die photodynamische Therapie ist in der Indikation Basalzellkarzinom lediglich für die konventionelle Anwendung mit Rotlicht (570–670 nm) zugelassen, wirkt wohl aber auch bei Tageslicht, schreiben die beiden Dermatologen. Sie empfehlen zwei Zyklen im Abstand von etwa einer Woche mit Erfolgskontrolle nach drei Monaten.

Kryotherapie und Laser nur bei oberflächlichen Tumoren

Als destruktive Verfahren zur Behandlung von Patienten mit Basaliomen stehen Kryotherapie, ablative Laserverfahren und die Kürettage mit anschließender Elektrodesikkation zur Verfügung. Diese sollten aber nur bei oberflächlichen Tumoren mit niedrigem Risiko eingesetzt werden.

Eine primäre Strahlentherapie kommt in erster Linie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren infrage. Meist lässst sich damit ein gutes bis exzellentes ästhetisches Ergebnis erreichen. Kontraindiziert ist die Radiatio bei genetischen Erkrankungen mit multiplen Basalzellkarzinomen wie dem Gorlin-Goltz-Syndrom. Dann kann die ionisierende Strahlung das Tumorwachstum anregen.

Hedgehog-Inhibitoren ermöglichen Vollremission

Für Patienten mit lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Karzinomen stehen mit den oralen Hedgehog-Inhibitoren ­Vismodegib und Sonidegib zwei mittlerweile gut erprobte Substanzen zur Verfügung. In einem Update der Zulassungsstudie ließen sich mit Vismodegib 39 Monate nach der Rekrutierungsphase Remissionsraten von 60 % und 49 % für lokal fortgeschrittene bzw. metastasierte Basaliome erzielen. 20 der 60 Teilnehmer mit lokal fortgeschrittener Erkrankung kamen sogar in die Vollremission. Unter Behandlung mit Sonidegib erreichten 43 % bzw. 15 % der Studienteilnehmer eine Krankheitsremission.

Bald könnten PD1-Inhibitoren die therapeutischen Optionen erweitern, geben Dr. ­Krieter und Prof. ­Schultz einen Ausblick. Derzeit wird die Wirksamkeit von Nivolumab, Ipilimumab und Cemiplimab beim Basalzellkarzinom in Phase 2 geprüft. Eine Phase-1-Studie untersucht die Effekte von Pembrolizumab in der neoadjuvanten und adjuvanten Situation beim resektablen Basalzellkarzinom.

Quelle: Krieter M, Schultz ES. Akt Dermatol 2022; 48: 131-140; DOI: 10.1055/a-1487-3853