Schwere Cholangitis im Alter manchmal maskiert

Typischerweise besteht bei akuter Cholangitis und biliärer Pankreatitis die Charcot’sche Trias:

• rechtsseitiger Abdominalschmerz,
  
  

• Fieber und Leukozytose,
  
  

• Ikterus (biliäre Obstruktion und Stase mit bakterieller Infektion).
  
  

Lebensgefahr durch eingeklemmten Gallenstein? Bei älteren Patienten wiegt die fehlende oder deutlich abgeschwächte Symptomatik leicht in falscher Sicherheit. Foto: Albertinen-Krankenhaus Hamburg

Klinische Zeichen der Pankreatitis können zusätzlich vorhanden sein, erklärte Privatdozent Dr. Thomas Rabenstein vom Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer. In der Klinik erfolgt eine supportive Therapie, zur Analgesie gibt man NSAR oder Opioide. Zudem gilt eine frühzeitige Antibiotikatherapie je nach Ergebnis der Blutkultur als indiziert. Biliäre Dekompression am besten endoskopisch Den wichtigsten kausalen Faktor stellt die biliäre Obstruktion dar. Viele der betroffenen Patienten weisen in der Vorgeschichte Gallenwegs­erkrankungen oder hepatobiliäre Operationen auf. Als mögliche Ursachen der Stase kommen Steine und benigne oder maligne Stenosen infrage, ebenso wie Stentverschlüsse.

Die entscheidende Therapiemaßnahme heißt biliäre Dekompression. Idealerweise erfolgt die Sphinkterotomie (ggf. mit Steinextraktion/Stenting) endoskopisch im Rahmen einer ERCP. Als Reserveoptionen gelten die perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) und die Operation.

Die biliäre Dekompression auf endoskopischem Weg geht mit hohen Erfolgsraten einher. Bei so behandelten Patienten beträgt die Mortalität 5 bis 10 %. Sie steigt drastisch, wenn bei Versagen der initialen Therapie die offene Operation notwendig wird.

Was die Verlässlichkeit der klinischen Symptomatik angeht, mahnte Dr. Rabenstein zur Vorsicht. Die Charcot’sche Trias findet sich nicht bei allen Patienten, sondern nur in 50–75 % der Fälle. Gerade ältere Menschen oder Patienten unter einer Glukokortikoidtherapie weisen oft nur eine Bewusstseinstrübung oder Hypotension auf.

Fehlende Besserung: 
Notfall-ERCP

Höchste Alarmstufe herrscht, wenn alle fünf Parameter der Reynolds-Pentade erfüllt sind: Dies ist der Fall, wenn neben der Charcot’schen-Trias noch Zeichen des Schocks (Hypotension) und der mentalen Veränderung (z.B. Verwirrtheit) vorliegen.

Dann bestehen in der Regel Komplikationen wie suppurative Cholangitis und Sepsis und es droht ein Multiorganversagen. Diese Situation verlangt eine sofortige Antibio­tika-Gabe und operative Dekompression der Gallenwege.

Normalerweise können 80 % der Cholangitiden erfolgreich konservativ behandelt werden, so der Experte. Die ERCP erfolgt dann nach 24 bis 48 Stunden. Bei fehlender Symptombesserung und Präsepsis muss man jedoch eine Notfall-ERCP innerhalb von 24 Stunden vornehmen.

Quelle: 58. Jahreskongress der Saarländisch-
 Pfälzischen Internistengesellschaft