Schwere metabolische Azidose – Was sind Ihre Verdachtsdiagnosen?

URSACHE: D-LAKTATAZIDOSE
Die seltene D-Laktatazidose ist als ursächlich für die beschriebene metabolische Azidose anzusehen.

D-Laktatazidiose

Anionenlücke

Als Anionenlücke bezeichnet man das rechnerische Anionen-Defizit im Blut. Es entsteht, weil im klinischen Routinelabor nicht alle Anionen bestimmt werden. Klinisch relevant ist die Anionenlücke im Zusammenhang mit der Bewertung einer metabolischen Azidose und erlaubt Rückschlüsse auf deren Genese.

Anionenlücke = Natrium plus Kalium (Kationen) minus Chlorid plus Bicarbonat (Anionen) ([Na+] + [K+]) - ([Cl-] + [HCO3-])

Da Kalium überwiegend intrazellulär vorkommt, wird es im alltäglichen Gebrauch oftmals nicht in der Berechnung berücksichtigt.

Also: Anionenlücke = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])

Normwert

Bei der metabolischen Azidose unterscheidet man einmal die:

▪ Additionsazidose: Hierbei werden zusätzliche Anionen gebildet (Laktat, Ketone) und es kommt zu einem Abfall von Bicarbonat. Die Anionenlücke wird daher vergrößert.
▪ Substraktionsazidose: Bicarbonat wird verloren (z. B. Niereninsuffizienz oder Durchfall) und durch einen Anstieg von Chlorid ausgeglichen (hyperchloräme Azidose). Die Anionenlücke bleibt in diesem Fall unverändert.

Die Ursachen einer vergrößerten Anionenlücke können gut mit dem Akronym „Kussmaul“ erfasst werden

Ketone
Urämie
Salicylate oder Acetylsalicylsäure (ASS)
Methanol
Aethylenglycol
Urämie (Wiederholung)
Laktat oder erweitert durch Glucose, Oxoprolin und D-Laktat (1)

Anionenlücke in der Notfallmedizin (angelehnt an Notfallmedizin.de)

Die D-Laktatazidose:

Die D-Laktatazidose ist eine ungewöhnliche Form der Laktatazidose. Sie manifestiert sich klinisch durch das Auftreten von rasch einsetzenden neurologischen Symptomen, welche sich z.B. in Form einer akuten Encephalopathie manifestieren können. Das klinische Bild der D-Laktatazidose beinhaltet aber auch eine Tachypnoe ähnlich der Kusmaulschen Atmung. Diese Sonderform der metabolischen Azidose wird durch eine Malabsorption bedingt durch chirurgische Eingriffe begünstigt. Hierbei spielt das Laktat, was in rechts und links drehender Form als sogenanntes Enantiomer in der Natur vorkommt, eine Rolle. Dieses Stoffwechselprodukt entsteht bei der Verstoffwechslung von Glucose.

Unter normalen Bedingungen entstehen nur minimale Mengen D-Laktat im menschlichen Organismus, welche mittels sehr langsamen enzymatischen Prozessen abgebaut werden. Diese Abbauprozesse werden bei niedrigem ph-Wert gehemmt. Die Ausscheidung von D-Laktat geschieht hauptsächlich über die Niere in Form mangelnder Rückresorption. Eine D-Laktatazidose entsteht wie bereits oben beschrieben meist nach einem chirurgischen Eingriff z.B in Form eines jejunalen Bypasses, einer intestinalen Resektion oder wie im vorliegenden Fall eines Kurzdarmsyndroms. Hierbei gelangen große Mengen von Kohlenhydraten in das Kolon, wo sie von den dortigen Mikroorganismen in kurzkettige Fettsäuren zu unter anderem D-Laktat verstoffwechselt werden. Diese werden dann vom Körper wieder ins Blut aufgenommen. 

Hierbei kommt es zu Absinken des luminalen pH-Wertes, was eine weitere Verstärkung der D-Laktatazidose mit sich bringt. Zudem ist eine verminderte Darmmotilität ebenfalls begünstigend für eine erhöhte D-Laktataufnahme durch die längere Verweilzeit im Darm. Bei verminderter Leberfunktion und eingeschränkter Nierenfunktion ist die Verstoffwechselung bzw. die Exkretion von D-Laktat über die Niere vermindert. Im Gegensatz zu diesem pathologischen Prozess werden die Kohlenhydrate beim gesunden Menschen im bakterienarmen Duodenum und Jejunum aufgenommen und nur wenige (meist Ballaststoffe) gelangen in den Dickdarm. Die Therapie besteht primär in der Behandlung der metabolischen Azidose, wie der Reduktion von Kohlenhydraten mit der Nahrung, sowie ggf. Rehydration und antibiotischer Therapie z.B. beim Kurzdarmsyndrom mit Metronidazol. 

Im vorliegenden Falle wurde bei zunehmender Verschlechterung der Nierenfunktion und somit abnehmender Ausscheidung von D-Laktat über die Niere bei der Patientin aufgrund der schweren D-Laktatazidose und konsekutiv induzierten metabolischen Azidose eine Hämodialysebehandlung bei guter Restausscheidung begonnen. An den dialysefreien Tagen erfolgt zudem eine orale Substitution mit Natriumhydrogencarbonat, worunter sich eine stabile metabolische Azidose zeigt (2). Bei der D-Laktatazidose ist die Anionenlücke niedriger als aufgrund der Abnahme des Bicarbonats (HCO3) zu erwarten und es kann eine osmolare Lücke im Urin auftreten (Differenzen zwischen errechneter und gemessener Urinosmolarität). Typische Labor-Laktat- Assays sind nicht empfindlich gegenüber D-Laktat.

Sekundäre Hyperoxalurie

Ein weiteres Problem, welches durch die bariatrische Chirurgie verursacht werden kann, ist eine sekundäre Hyperoxalurie. Im Weiteren kann eine chronische Pankreatitis ursächlich sein für eine sekundäre Hyperoxalurie. Hierbei fällt vermehrt Oxalat im Gastrointestinaltrakt an, welches nicht verstoffwechselt werden kann. Eine sekundäre Hyperoxalurie kann jedoch auch durch eine erhöhten Anfall an Oxalsäure durch die Nahrung entstehen. 

Hier stehen vor allem oxalatreiche Nahrungsmittel, wie Rhabarber oder Spinat oder eine übermäßige Aufnahme von Vitamin C im Fokus. Vitamin C ist ein Vorstufe von Oxalat und kann in dieses umgewandelt werden. Zudem kann ein Mangel an Thiamin oder Pyridoxin, wie eine Ethylenglycolaufnahme zu einer akuten Oxalatnephropathie führen. Auch eine antibiotische Therapie kann dazu führen, dass das Bakterium Oxalobacter formigenes (ein Anaerobier, der Oxalat als Energiequelle nutzt und somit verstoffwechselt) nicht mehr in ausreichenden Mengen vorhanden ist. Somit fällt ebenfalls eine vermehrte Menge an Oxalat an. Auch Grunderkrankungen wie Hyperparathyreoidismus, Morbus Cushing, Sarkoidose oder Multiples Myelom und eine Überdosis von Vitamin D können ebenfalls zu einer sekundären Hyperoxalurie führen. 

Hier steht die Behandlung der Grunderkrankung als Therapie im Vordergrund. Patienten mit einer sekundären Hyperoxalurie neigen zu einer vermehrten Bildung von Calciumoxalatsteinen und zu einer Nephrokalzoinose. Diese wiederum führen zu renalen Narben und konsekutiv zu einer progedienten Verschlechterung der Nierenfunktion bis zur terminalen Nierenerkrankung. Zudem lagern sich Calciumoxalatkomplexe in den Gefäßwänden, den Augen, dem Herzmuskel, der Haut und dem Knochen sowie dem zentralen Nervensystem u.a. ab. Die Folge sind klinische Symptome, wie Blindheit, Knochenmarksoxalose, Herzrhythmusstörungen oder Blutarmut. Im Unterschied zur sekundären Hyperoxalurie entsteht die primäre Hyperoxalurie durch genetische Defekte (3, 4, 5).