Nierenversagen: Differenzialdiagnosen sind gefragt

Der Fall

Bei der 57-jährigen Patientin mit akut verschlechterten Nierenwerten bestehen als weitere Diagnosen:
▪ Diabetes mellitus Typ 2
▪ Arterielle Hypertonie
▪ Cholezystektomie nach Cholecystolithiasis
▪ Hypothyreose

Vordiagnosen

1. Chronische Nierenkrankheit, Stadium 3
2. Diabetes mellitus Typ 2
3. Hypertonie
4. Hypoparathyreoidismus
5. Hyperurikämie
6. Hypercholesterinämie
7. Hypertriglyzeridämie
8. Z.n. Hyperkalzämie

Anamnese

Aufgrund von erhöhten Nierenparametern wurde die 57-jährige Patientin zum Nephrologen überwiesen. Die Patientin berichtet darüber, bisher alle 3 Monate bei ihrer Hausärztin zur Kontrolle gewesen zu sein. Ein Diabetes mellitus ist seit acht Jahren bekannt. Dieser fiel erstmalig beim Gynäkologen auf und wurde in der Folge hausärztlich betreut. Im weiteren Verlauf Vorstellung beim Diabetologen, hier erfolgen regelmäßige Verlaufskontrollen. Aktuell wird der Diabetes mellitus Typ 2 mit einem oralen Antidiabetikum in Kombination mit einer Basis-Insulintherapie behandelt und zeigt sich therapeutisch. 

Eine arterielle Hypertonie ist seit über 30 Jahren bekannt und medikamentös eingestellt. Diese fiel erstmalig in der Schwangerschaft bei der Untersuchung beim Gynäkologen auf. Z. n. Cholecystolithiasis mit Cholezystektomie. Aktuell berichtet die Patientin nicht über Symptome, insbesondere keine Dyspnoe, keine peripheren Ödeme, keine urämischen Symptome und keine Angina-pectoris-Symptomatik. 

Eine Unterfunktion der Schilddrüse ist seit längerem bekannt. Hier finden regelmäßige Verlaufskontrollen statt und eine entsprechende medikamentöse Substitution. In der persönlichen Anamnese berichtet sie weder über Nikotin- noch Alkoholabusus, keine nephrotoxischen Substanzen wie NSAID oder NSAID-Salben, kein CT mit Kontrastmittel in letzter Zeit. Keine HIV- oder Hepatitisansteckung bekannt und keine Blutübertragung bisher. 

Von Beruf war sie Reinigungskraft in einer Dosenfabrik, hier kam sie nicht mit Giftstoffen in Verbindung. Sie ist verheiratet und hat 2 Kinder. In letzter Zeit habe sie keine Fernreisen unternommen. In der Systemanamnese gibt sie Schnarchen an, Atemaussetzer sind ihr nicht bekannt. Der sporadisch gemessene Blutdruck liegt bei 129/98-96mmHg bei einer tachykarden Pulsfrequenz von 110/min. 

Unauffällige Miktion und Stuhlgang, keine neurologischen Ausfallerscheinungen und keine anamnestischen Hinweise auf eine Vaskulitis. Entzündung der linken Gesichtshälfte mit Beteiligung des Auges vor ca. 10 Jahren unklarer Genese. Hier fiel eine Ampicillinallergie auf, bekannte Nickelallergie, keine weiteren Medikamentenallergien bekannt. 

Familienanamnese: 

Bei ihrer Mutter wurde eine Schilddrüsenentfernung vorgenommen, der Grund ist der Patientin unbekannt. Weitere kardiovaskuläre oder renale Erkrankungen sind in der Familie nicht bekannt. 

Körperlicher Untersuchungsbefund: 

• Patient in gutem AZ, adipöser EZ, Größe 166 cm, Gewicht 108kg, BMI 39,19 kg/m² 
• Blutdruck am linken Oberarm im Sitzen 148/98mmHg, Puls 98/min., SpO2 ohne Sauerstoff 98 % 
• Integument und Skleren anikterisch, keine Effloreszenzen, kein Exanthem ▪ Keine cervicale, supraclaviculäre, axilläre oder inguinale Lymphadenopathie 
• Herz/Kreislauf: Kardiopulmonal kompensiert, Herztöne rein und rhythmisch, keine Halsvenenstauung, Carotiden frei, kein Perikardreiben 
• Periphere Pulse beidseits kräftig palbabel,Peripherie warm keine peripheren Ödeme 
• Lunge: Thorax symmetrisch, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, atemabhängig seitengleiche Verschieblichkeit der Lunge 
• Abdomen: weich, indolent, keine Resistenzen, keine palpable Organomegalie, DGs regelrecht in allen vier abdominellen Quadranten 
• Bewegungsapparat: kein Wirbelsäulenklopfschmerz 
• Nierenlager: beidseits nicht klopfschmerzhaft 
• Neurostatus: Pupillen mittelweit, isocor mit seitengleicher direkter und indirekter Lichtreaktion. Unauffälliger Hirnnervenstatus. Grobneurologisch unauffällig 
• Klinisch keine Hinweise für eine Vaskulitis 

Abdominalsonographie: 

Leber: Schwer beurteilbar bei abdomineller Adipositas, soweit beurteilbar unklare Inhomogenitäten über die gesamte Leber verteilt, Steatosis hepatis Grad I. Z. n. Cholezystektomie, keine Gallensteine, DHC nicht einsehbar. Hepatosplenomegalie. 

Beurteilung: 

Eingeschränkte Untersuchungsbedingungen bei massiver Adipositas und Darmgasüberlagerung. Komplette Leber mit Inhomogenitäten unklarer Genese, Hepatosplenomegalie. Altersentsprechende Nieren, Z. n. Cholezystektomie. Aktuell berichtet sie nicht über Symptome. 

Diagnose: 

• Unklare echoreiche Inhomogenitäten über die gesamte Leber verteilt 
• Steatosis hepatis Grad I 
• Hepatosplenomegalie 
• Aortensklerose der abdominellen Aorta 

Abgeleitete Konsequenz: 

Aufgrund der Inhomogenität der Leber wurde die Patientin zum CT Abdomen zum Ausschluss einer Malignität überwiesen.

CT Befund des Abdomens und Beckens 

Thorax: 

Im basalen miterfassten Thorax zeigt sich im ventro-basalen im linken Unterlappen lateral subpleural eine fokale ca. 6 mm breite Verdichtung, dreieckförmig konfiguriert. Im basalen Thorax keine auslaufenden Pleuraergüsse. Kein Nachweis von suspekten Osteodestruktionen. 

Leber: 

Die Leber ist mit einem craniokaudalen Durchmesser von ca. 20 cm vergrößert. Unregelmäßige höckerige Leberoberfläche. Inhomogene Leberstrukturierung. In der portalvenösen Phase zeigen sich multiple kleine flaue, teilweise konfluierende Hypodensien, im Einzelnen teilweise bis zu 15 mm breit. Z. n. Cholezystektomie. Kein Aufstau der Gallenwege. 

Milz: 

Die Milz ist mit einem maximalen Durchmesser von ca. 16 cm vergrößert. 

Pankreas: 

Unauffälliges Pankreasorgan. 

Niere und Harnwege: 

Die ableitenden Harnwege bds. ohne Hinweis für Konkremente ohne Harnaufstau. Harnblase computertomografisch ohne Auffälligkeiten. Nebennieren bds. ohne Raumforderung. Beide Nieren ohne Nachweis von Läsionen. 

Gefäßstatus: 

Bauchaorta mit mäßiger Arteriosklerose, ohne Aneurysma. Regelrechte Kontrastierung der abdominellen Gefäße. Regelrechte Kontrastierung auch der Pfortader und danach der Milzvene. 

Lymphknoten: 

Paraösophageal betonte Lymphknoten, ohne pathologisch verbreiterte Lymphknoten. Einzelne betonte Lymphknoten auch oberhalb des Zwerchfells im unteren Mediastinum präcardial bzw. rechts paracardial, mit einer kurzen Achse von bis zu 10 mm. Zahlreiche Lymphknoten im Oberbauch entlang des Truncus coeliacus unter anderem auf Höhe der Leberpforte, der größte Lymphknoten hier oberhalb des Pankreasorganes mit einer kurzen Achse von 20 mm. Auch retroperitoneal paraaortal, paracaval vermehrte Lymphknoten, mit einer maximalen kurzen Achse von 10 mm. Teilweise auch parailiakal betonte Lymphknoten, der größte Lymphknoten rechts dorsal der Vasa iliaca externa mit einer kurzen Achse von ca. 15 mm, links parailiakal der größte Lymphknoten mit einer Kurzachse von ca. 13 mm. Inguinal zeigt sich links ein einzelner etwas betonter Lymphknoten mit einer kurzen Achse von ca. 10 mm, insgesamt beidseits inguinal keine sicheren pathologisch verbreiterten Lymphknoten. 

Weitere Befunde: 

Computertomografisch die inneren Genitalien ohne Anhalt für Raumforderung. Kein Ascites. Keine freie Luft. Keine Ileuszeichen. Sigmadivertikulose, ohne Hinweis für eine Divertikulitis. 

Beurteilung: 

• V. a. Leberzirrhose, wie oben beschrieben Hepatomegalie und Splenomegalie. Inhomogene Strukturierung der Leber mit in der portalvenösen Phase multiple kleine unscharfe flaue Hypodensien, verdächtig auf zusätzliche multiple-diffuse Lebermetastasierung, DD: nur Veränderungen im Rahmen einer knotigen Zirrhose? DD sonstige multifokale Infiltrate 
• Zusätzlich betonter Lymphknotenbesatz mit vermehrten Lymphknoten insbesondere im Oberbauch, außerhalb auch im Becken und randständig miterfasst im unteren Thorax paraösophageal-paracardial. Dabei auch einzelne pathologisch verbreiterte Lymphknoten, der größte Lymphknoten im Oberbauch mit einer kurzen Achse von 20 mm (damit deutlich pathologisch verbreitert). Differentialdiagnostisch erscheint eine nur reaktive Genese im Rahmen der Leberzirrhose unwahrscheinlich. Auch hier besteht der V. a. Malignität (primäre Lymphomerkrankung? Lymphknotenmetastasen?), DD: entzündliche-sonstige Systemerkrankung wie z. B. Sarkoidose 
• Ableitende Harnwege bds. ohne Konkrement oder Harnaufstau. In der unteren linken Niere ein winzige ca. 8 mm große hypodense Läsion, soweit im Rahmen der geringen Größe beurteilbar anscheinend nur kleine Zyste. Keine sonstigen Nierenläsionen. Mittelfristige Verlaufskontrolle der linken Niere empfohlen 
• Randständig im miterfassten basalen Thorax im ventrobasalen linken Unterlappen lateral subpleural kleine fokale ca. 6 mm breite Verdichtung, zunächst wahrscheinlich nur kleine Narbe. Komplette Thorax-CT-Bildgebung empfohlen 
• Kein Hinweis für Cholestase (bei Z. n. Cholezystektomie), Aszites oder Ileus. Regelrechtes Pankreasorgan. Kein Nachweis von suspekten Osteodestruktionen. Sigmadivertikulose ohne Hinweis für akute Divertikulitis Nierenfunktion GFR nach CKD-EPI-Kreatinine-Cystatin C: 35-51,9 ml/ min/1,73 m². 

Beurteilung: 

Die Nierenfunktion ist mit einer eGFR von 35 ml/ min/1,73 m2 anhand des Cystatin C/Kreatinin moderat eingeschränkt. Das Kreatinin lag aktuell bei 1,17 mg/dl. Folgt man der Standardformel nach CKD-EPI liegt aktuell eine Nierenfunktion von 51,9 ml/min/KÖF vor. Die starke Divergenz liegt in der Cystatin C Bemessung. Ich würde aktuell der Standardformel folgen. In den uns zur Verfügung gestellten Nierenvorwerten zeigte sich vor 24 Monaten ein Kreatinin von 1,32 mg/dl bei errechneten GFR von 44,8 ml/min/KÖF nach CKD-EPI-Formel. In der Folge vor 5 Monaten zeigte sich ein Kreatinin von 1,19 mg/dl bei einer errechneten GFR von 58,8 ml/min/KÖF. Die aktuell ermittelten Werte entsprechen diesen Nierenwerten. Somit zeigt sich eine stabile CKD im Stadium III. In der Urindiagnostik konnte eine signifikante Proteinurie, wie Albuminurie ausgeschlossen werden. 

Der U-Status sowie das Urinsediment zeigte keine Pathologien. Sonografisch wies die Leber unklare Inhomogenitäten über die gesamte Leber verteilt auf. Hier wurde die Patientin zum CT-Abdomen zum Ausschluss einer Malignität überwiesen. In diesem bestätigte sich der Befund der über die gesamte Leber verteilten Inhomogenitäten. Nebenbefundlich zeigte sich eine Hepatosplenomegalie. Zudem zeigten sich pathologische größte Lymphknoten ubiquitär. Hieraufhin wurde die Patientin zur weiteren stationären Abklärung in die Gastroenterologie überwiesen. Laborchemisch zeigte sich eine Anämie bei begleitendem funktionellen Eisenmangel. Hier wurden Verlaufskontrollen durch den Hausarzt verordnet. 

Begleitend wurde eine Umstellung der Eisentherapie auf Ferracru vorgenommen. In der BGA zeigte sich eine metabolische Azidose, die aktuell keiner Therapie bedarf. Hier sind weitere Verlaufskontrollen indiziert. Der Knochenstoffwechsel wies einen Hypoparathyreoidismus auf bei vermindertem Vitamin D. Hier wurde mit der Patientin vereinbart, eine weitere diagnostische Abklärung mittels Endokrinologie durchführen zu lassen. Aufgrund einer zuvor bestehenden Hyperkalzämie wurde mit der Patientin vereinbart, die Interleukin-2-Rezeptoren und das ACE zu bestimmen. Das Kalzium zeigte sich aktuell normwertig. 

Die Kalziumerhöhung bei gleichzeitigem Hypoparathyreoidismus und Hypothyreose ist unklar. Insbesondere ist der Hypoparathyreoidismus nicht zu erklären. Eine operative Entfernung der Schilddrüse und gegebenenfalls der Nebenschilddrüsen ist der Patientin nicht bekannt, somit scheidet dieses als Ursache des Hypoparathyreoidismus aus. Hier sind weitere Verlaufskontrollen indiziert. Aufgrund einer ebenfalls bestehenden Anämie, klinisch nicht vorhandenen Knochenschmerzen oder pathologischen Frakturen, wird ebenfalls eine diagnostische Abklärung bezüglich einer Kochenmarkserkrankung durchgeführt werden. 

Aufgrund der hypertensiven diastolischen Blutdruckwerte wurde die Medikation auf Vocado- HCT 40/5/12,5 mg/d umverordnet. Hier ist eine zeitnahe Kalium- und Kreatininkontrolle geplant. Zum Ausschluss eines Schlafapnoe-Syndroms ist eine HNO-ärztliche Vorstellung zum Schlafapnoescreening empfehlenswert. Insgesamt zeigt sich eine stabil chronisch funktionelle Nierenerkrankung im CKD Stadium III. Diese ist am ehesten im Rahmen einer Nephrosklerose bei langjähriger Hypertonie zu interpretieren. 

Differentialdiagnostisch käme eine diabetische Nephropathie infrage. Hinweise für eine akute vaskulitische Glomerulonephritis zeigen sich aktuell bei normwertigem Antikörper-Titer nicht. Durch die eingeschränkte Nierenfunktion bestehen renale Folgeerkrankung im Rahmen einer metabolischen Azidose. 

Aktuelle Medikation: 

L-THYROXIN 125 1 - 0 - 0 - 0 Henning Tabletten 

TRULICITY 1,5 mg  0 - 0 - 0 - 0  

Injektionslösung i.e.Fertigpen Samstag Injektion 

METFORMIN 500 mg 1 - 0 - 0 - 0AAA-Pharma Filmtabletten reduziert 

OLMESARTAN Amlodipin 1 - 0 - 0 - 0 HCT beta 40mg/5mg/12,5mg unter Kalium und Kreatininkontrolle 

FERACCRU 30 mg Hartkapseln 1 - 0 - 0 -0 neu 

SITAGLIPTIN Zentiva 25 mg 1 - 0 - 0 - 0 Filmtabletten neu 

Stationäre Abklärung in der Gastroenterologie 

Die Einweisung erfolgte durch den behandelnden Nephrologen aufgrund der unklaren diffusen Leberrundherde mit multiplen vergrößerten Lymphnoten. Die Patientin befindet sich regelmäßig alle 3 Monate wegen ihres Diabetes mellitus in hausärztlicher Behandlung. Unter der antidiabetischen- Therapie zeigt sich der Diabetes gut eingestellt mit einem HbA1c von zuletzt 6,6 %. Zudem habe sie seit ca. 30 Jahren eine medikamentös eingestellte arterielle Hypertonie. Im Weiteren bestünde bei ihr eine Hypothyreose, welche mit L-Thyroxin behandelt wird. Sie berichtet über Allergien gegen Nickel, Kobalt und Ampicillin. Unauffälliger Stuhlgang und Miktion. Bis auf die Check-ups beim Hausarzt habe es noch keine Koloskopie gegeben und seit ca. 6 Jahren keine gynäkologische Kontrolle. Bösartige Erkrankung sind in der Familie nicht bekannt. Sie hätte in den letzten zwei Jahren ungewollt 16 kg an Gewicht verloren. 

Körperliche Untersuchung 

Patientin in gutem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand. Insgesamt unauffällig. 

Kontrastmittel-Sonografie der Leber 

• Leber mit 16,5 cm in rechter MCL leicht vergrößert, Oberfläche glatt, Lebervenen offen, antegrader Pfortaderfluss. Diffuse kleinfleckige echoarme konfluierende Veränderungen, die sich besonders im linken Leberlappen finden, aber auch fast die gesamte Leber durchziehen, einzelne kleine Läsionen bis maximal 1,4 cm Durchmesser 
• Gallenwege: Aufgrund der diffusen Inhomogenitäten der Leber ist eine intrahepatische Cholestase differenzialdiagnostisch nicht auszuschließen, jedoch DHC mit 3 mm nicht erweitert 
• Gallenblase: Entfernt 
• Sonstiges: Nach entsprechender Aufklärung der Patientin nach Applikation von 2 ml SonoVue nur Teil-Kontrastierung der diffusen Läsion, die bereits im Verlauf der arteriellen Phase auswaschen, das Auswaschphänomen setzt sich in der portalvenösen Phase und Spätphase fort. Nach erneuter Applikation von 3 ml SonoVue mit der longitudinalen Einstellung des linken Leberlappens zeigt sich das gleiche Bild 

Zusammenfassung: 

Das nativsonografische Bild und das Kontrastmittelverhalten erinnern eine diffuse Lebermetastasierung mit diffusen hypovaskularisierten konfluierenden Metastasen. 

Gastroskopie: 

Geringe Antrumgastritis.

Koloskopie:

Sigmadivertikulose, sonst unauffällige Koloskopie. 

CT Thorax mit Kontrastmittel:

Multiple dissiminierte Rundherde in beiden Lungenflügeln, hochgradiger V. a. Metastasen. Kein Anhalt für Primarius.

Gynäkologisches Konsil:

Anamnese: 58 jährige Patientin mit Z. n. 2-maliger Sp P, Menopause mit 50 Jahren. Bis jetzt keine PNP. Letzte Mammografie vor 2 Jahren OB.

Mamma: Inspektorisch bds. symmetrisch, keine Einziehung, Sekretion oder Blutung aus der Mamillen bds. Palpabel: Keine TB. 

Axilla: kein HB Axilla bds., keine tastbaren Lymphknoten.

Sono: Sonografisch keine suspekten Lymphknoten. Gynäkologische Untersuchung: unauffälliger gynäkologischer Befund.

Zusammenfassung:

Die Vorstellung der Patientin erfolgte elektiv zur Abklärung unklarer Leberraumforderung. In der Kontrastmittelsonografie der Leber bestätigte sich die bereits ambulant aufgefallenen diffusen Leberherde. Das Kontrastmittelverhalten der diffusen konfluierenden Leberherde spricht für schnell wachsende hypovaskularisierte Lebermetastasen. Die bereits ambulant erfolgte CT-Untersuchung des Abdomen wurde um eine CT-Untersuchung des Thorax ergänzt. 

Hier zeigten sich diffuse Rundherde in beiden Lungenunterlappen, hochgradig verdächtig auf pulmonale Metastasen. Eine Primarius kam nicht zur Darstellung.

Die ergänzende obere- und untere Intestinoskopie ergab keinen Anhalt für einen gastrointestinalen Tumor. Nebenbefundlich zeigt sich eine leichtgradige Antrumgastritis sowie eine reizlose Sigmadivertikulose. Auch die gynäkologische konsiliarische Untersuchung gab keinen Anhalt für einen Primarius.

Zur Sicherung der Diagnose erfolgte eine transkutane sonografiegesteuerte Leberpunktion.

Diagnose

1. CUP-Syndrom mit hepatischer und pulmonaler Metastasierung
2. Sigmadivertikulose
3. geringgradige Antrumgastritis, HP negativ
4. CKD 3
5. Diabetes mellitus Typ 2, nicht insulinpflichtig
6. Arterielle Hypertonie
6. Hypoparathyreodismus
7. Hyperurikämie
8. Hypercholesterinämie
9. Hypertriglyzeridämie
10. Z. n. Cholezystektomie mit Choledocholithiasis
11. Z. n. Meniskus-OP
12. Allergien: Ampicillin, Nickel und Kobalt

Verlauf, Therapie und weiteres Procedere

Die Patientin stellt sich 3 Monate nach der Erstvorstellung erneut vor zur Verlaufskontrolle. Die aktuell ermittelten Nierenwerte zeigen eine eGFR von 22,5 ml/min pro KÖF und ein Kreatinin von 1,67 mg/dl im Rahmen eines akuten Nierenversagens.

Begleitend zeigt sich erstmalig eine signifikante Proteinurie bei begleitender moderat erhöhter Albuminurie.

Insgesamt zeigt sich eine deutliche Verschlechterung der Nierenfunktion bei akutem Nierenversagen.

Welche diagnostische Methode und welche Befunde können nun zur richtigen Diagnose führen? Wie lautet die
Verdachtsdiagnose?