Sieht aus wie ein Schlaganfall, ist aber keiner
Fehldiagnosen eines Schlaganfalls in Form von Stroke Mimics oder Stroke Chamäleon sind nicht selten.
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Nicht alles, was aussieht wie ein Apoplex, muss auch einer sein. Differenzialdiagnostisch unterscheidet man grob zwischen zwei Formen: Um Stroke Mimics (SM) handelt es sich immer dann, wenn andere Erkrankungen fälschlich als Hirninsult eingestuft werden. Dadurch kommt es zu falsch positiven Schlaganfalldiagnosen, schreibt Professor Dr. Frank Erbguth, Universitätsklinik für Neurologie, Klinikum Nürnberg.
Präklinisch liegt die Fehlerquote bei 50 %
Übersehen Kollegen hingegen einen Apoplex und diagnostizieren stattdessen etwas anderes, spricht man von einem Stroke Chamäleon (SC), also einem falsch negativen Befund.
Fehlerhafte Einschätzungen ereignen sich vor allem am Anfang der Diagnostik. So rechnet man in der präklinischen Phase mit einer Rate von knapp 50 % für SM, diese reduziert sich bei der Indikationsstellung für die Thrombolyse auf 2–10 %. Auch die präklinische Rate an SC verringert sich von rund 50 % auf 2–5 % in Stroke Units. Insbesondere die CT- und MRT-Diagnostik minimiert die Quote der Fehldiagnosen.
Als häufigste Stroke Mimics gelten Migräne, epileptische Anfälle und psychogene Störungen (z.B. Depression). Auch Hypoglykämien, Hirntumoren und Pseudolähmungen (z.B. Schenkelhalsfraktur) oder sich verschlechternde Residualsymptome eines vorangegangenen Schlaganfalls verkennt man leicht als SM.
Plötzlich heftige Kopfschmerzen? Zum CT!
Mit einer Rate von 5–20 % kommen falsch negative oder verzögerte Befunde bei der Subarachnoidalblutung häufig vor. Als besonders gefährdet gelten Patienten, die nur über Kopfschmerzen klagen. Diese Beschwerden deuten Kollegen oft als Migräne oder Spannungskopfschmerz. Zusätzliches Erbrechen lenkt den Verdacht primär auf eine gastrointestinale Ursache, begleitende EKG-Veränderungen lassen an ein kardiales Ereignis denken. Um Fehldiagnosen zu vermeiden, muss bei ungewöhnlichen bzw. heftigen Kopfschmerzen unbedingt eine CT-Diagnostik erfolgen.
In manchen Einrichtungen lysieren Kollegen bis zu 20 % der Schlaganfallpatienten. Dadurch steigt auch der Anteil der ohne Hirninsult Behandelten auf 2–10 %. Dennoch liegt die Komplikationsrate unter 1 %. Prof. Erbguth warnt jedoch ausdrücklich davor, um die höchste Thrombolysequote und die kürzeste „Door to Needle Time“ zu wetteifern. Er empfiehlt stattdessen, die SM-Quote anzuheben und so eine unangemessene Indikationsstellung aufzudecken.
In der Praxis wird es kniffliger: Die Merkmale, die im Gruppenvergleich prädiktiv für eine SM-Fehldiagnose sind, verleiten gleichzeitig dazu, einen echten Schlaganfall zu übersehen. Besonders bei jungen Menschen, Frauen und Personen ohne Risikofaktoren für einen Insult sollte man genauer hinsehen. Auch Patienten mit Bewusstseinsstörungen und fehlenden fokalen Symptomen fallen unters Raster.
In einer finnischen Registerstudie wurde der Hirninsult bei 14% der unter 50-Jährigen übersehen. Als Fehldiagnosen dominierten Alkoholintoxikation (verwaschene Sprache, Taumeln), Migräne, peripher-vestibuläre Störungen und unspezifischer Schwindel. Hochgerechnet auf Deutschland würden 700 der jährlich 5000 Schlaganfälle in derselben Gruppe verpasst, schreibt Prof. Erbguth.
Jeder hundertste Herzinfarkt stellt sich als Insult heraus
Einer Studie zufolge verbirgt sich hinter 7 % der in der Notaufnahme diagnostizierten Verwirrtheitszustände und in 4 % der Synkopen ein Apoplex. Schmerzhafte Sensibilitätsstörungen im linken Arm führen leicht zu kardialen Fehldiagnosen. So kommt es, dass sich 1 % der akuten Koronarsyndrome unter der Lupe als zerebrale Insulte erweisen. Mit speziellen Screening-Instrumenten wie dem FAST-Test (Face-Arm-Speech-Time) lässt sich die Rate der nicht-identifizierten Schlaganfälle im Sinne eines SC deutlich senken, allerdings um den Preis vermehrter falsch positiver Befunde (SM). Juristisch werden Unterlassungen häufiger vorgeworfen als Therapiekomplikationen. Entsprechend führen SC öfter zu Haftungsansprüchen als SM.Quelle: Erbguth F. Fortschr Neurol Psychiatr 2017, 85: 747-764
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Fehldiagnosen eines Schlaganfalls in Form von Stroke Mimics oder Stroke Chamäleon sind nicht selten.
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