Studien prüfen den Verzicht auf die Operation nach klinischer CR

Die totale neoadjuvante Therapie (TNT) entwickelt sich zunehmend zum interessanten Behandlungskonzept für Erkrankte mit lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom. Beeindruckendes Beispiel war die Fallserie von zwölf Patient:innen mit Mismatch-Repair-defizienten (dMMR) Tumoren, die nach neun Zyklen Dorstalimab neoadjuvant alle eine klinisch komplette Remission (cCR) aufwiesen.¹ Daraufhin wurde bei allen auf eine Operation verzichtet; nach einer Beobachtungszeit von bis zu 25 Monaten war noch kein Progress oder Rezidiv aufgetreten. Eine dMMR sei allerdings nur in 5 % aller Rektumkarzinome zu finden, betonte Prof. Dr. Claus Rödel, Universitätsklinikum Frankfurt. 

Ziel der Organerhaltung rückt näher

Doch auch für Personen ohne dMMR und mit konventioneller multimodaler Therapie ist eine cCR und damit die Option für eine Watch-&-Wait-Strategie möglich. In die STAR-TREC-Studie waren Patient:innen mit einem Rektumkarzinom cT1-3b, N0, M0 eingeschlossen und zu einer totalen mesorektalen Exzision (TME), einer Kurzzeitbestrahlung (5 x 5 Gy) oder einer Radiochemotherapie mit 25 x 2 Gy plus Capecitabin randomisiert worden. Nach 11 bis 13 Wochen hatten die Autor:innen das Ansprechen evaluiert und die Strategie danach entsprechend ausgerichtet.  Bei 60 % der Teilnehmenden wurde mit der Kurzzeitbestrahlung oder der Radio­chemotherapie ein Organerhalt 12 Monate nach Randomisierung erreicht. 

In der OPRA-Studie bestand die TNT wahlweise aus Radiochemotherapie gefolgt von einer Fluoropyrimidin-Oxaliplatin-Chemo (FOLFOX/CAPOX) oder der umgekehrten Sequenz. Nach drei Jahren waren noch 53 % der Betroffenen mit distalen Stadium-II- und -III-Rektumkarzinomen im Arm, in dem zuerst die Radiochemotherapie durchgeführt wurde, nicht operiert. 

In Deutschland läuft aktuell die randomisiert-kontrollierte Phase-3-Studie ACO/ARO/AIO-18.1. Darin wird hinsichtlich des Organerhalts nach drei Jahren verglichen:

• die Sequenz von Kurzzeitbestrahlung (5 x 5 Gy) gefolgt von FOLFOX /CAPOX mit
• einer Radiochemotherapie (54 Gy) plus 5-FU und Oxaliplatin gefolgt von CAPOX/FOLFOX. 

Ein erstes Restaging planen die Autor:innen jeweils erst 22 bis 24 Wochen nach Randomisierung. Im Fall einer cCR ist in beiden Studienarmen ein Watch & Wait möglich, ansonsten wird die TME durchgeführt. Prof. Rödel berichtete, dass diese Untersuchung die erste der deutschen Studiengruppe sei, die schneller rekrutiere als geplant. 

Quellen:
Rödel C. DKK 2022; Keynote Lecture: „Entwicklung der multimodalen Therapie des Rektumkarzinoms in den letzten 30 Jahren“
35. Deutscher Krebskongress
1. Cercek A et al. N Engl J Med 2022; 386: 2363–2376; DOI: 10.1056/NEJMoa2201445