Syphilis: Infektionsketten lassen sich nur mit frühzeitiger Therapie unterbrechen

Eine sehr frühe Syphilis kann wegen des diagnostischen Fensters leicht übersehen werden. Deswegen rät die Leitlinie beim Verdacht auf eine sehr frühe Primärsyphilis, gleichzeitig mit dem polyvalenten Suchtest einen spezifischen IgM-Assay durchzuführen. Bestehen die Hinweise auf eine Lues trotz negativem IgM-Test (und negativem Suchtest) fort, sollte man beide Untersuchungen nach zwei Wochen wiederholen. Außerdem raten die Autoren beim frühen Primäraffekt neben der Serologie zum direkten Treponemen-Nachweis mittels PCR. Syphilis-Schnelltests eignen sich als niederschwelliges Angebot zur raschen Abklärung einer möglichen Infektion in schwer erreichbaren Zielgruppen. Sie sind aber in Ländern mit flächendeckendem Labornetz wie Deutschland keine Alternative zur konventionellen Syphilisdiagnostik, betonen die Experten. Außerdem schließt ein negatives Ergebnis – vor allem bei der Verwendung von Vollblut – eine behandlungsbedürftige Lues nicht aus. Männer, die Sex mit Männern haben, infizieren sich besonders häufig. In Abhängigkeit von der Anzahl der Sexualpartner rät die Leitline, sie alle drei bis zwölf Monate regelmäßig auf Syphilis, aber auch auf andere sexuell übertragbare Krankheiten wie Chlamydien, Gonorrhö, Hepatitis C und HIV zu screenen.

Patienten mit Treponemen-Bakteriämie können zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung eine Neurosyphilis entwickeln. Deshalb sollte diese mittels Liquordiagnostik ausgeschlossen werden, wenn neurologische, psychiatrische, okuläre und/oder otogene Symptome auftreten. Die Therapie der Lues richtet sich unter anderem nach der Dauer der Erkrankung. Bei der Frühsyphilis genügt eine einmalige intramuskuläre Injektion von 2,4 Mio. I.E. Benzathin-Benzylpenicillin (je 1,2 Mio. I.E. gluteal links bzw. rechts). Patienten mit Penicillinallergie erhalten stattdessen Doxycyclin oral (2 x 100 mg/d über 14 Tage), wobei die Kontraindikationen Schwangerschaft und Alter unter acht Jahren zu beachten sind. Als Alternative zu Benzathin-Benzylpenicillin kommt Ceftriaxon als Kurzinfusion in Betracht (2 g/d über zehn Tage). Patienten mit erregerreicher Sekundärsyphilis entwickeln nach der ersten Antibiotikagabe häufig eine Herxheimer-Jarisch-Reaktion. Zur Prophylaxe dient die orale oder intravenöse Applikation von 1 mg/kgKG Prednisolonäquivalent eine halbe bis eine Stunde vor der antiinfektiven Behandlung. Die Spätsyphilis verlangt ein verlängertes Vorgehen: Betroffene sollen dreimalig mit 2,4 Mio. I.E. behandelt werden – und zwar an den Tagen 1, 8 und 15. Patienten mit Penicillinallergie erhalten stattdessen orales Doxycyclin zweimal 100 mg/d über 28 Tage. Als Ersatz für Penicillin bietet sich Ceftriaxon an (2 g/d als Kurzinfusion über 14 Tage). Die Therapie der Neurosyphilis erfordert treponemozide Antibiotikaspiegel im Liquorraum. Erreichen lassen sich diese beispielsweise mit der intravenösen Applikation von Penicillin G in kristalloider Lösung über zwei Wochen. Bei der Tagesdosis hat man die Wahl zwischen viermal 6 Mio., fünfmal 5 Mio. oder dreimal 10 Mio. I.E. Alternativ kann man bei syphilitischem ZNS-Befall (vermutet oder nachgewiesen) einmal täglich 2 g/d Ceftriaxon über 14 Tage intravenös verabreichen. Als Mittel der 2. Wahl mit dem Vorteil der oralen Gabe kommt Doxycyclin (2 x 200 mg/d für 28 Tage) infrage. Wenn beim V.a. Neurosyphilis keine Lumbalpunktion möglich ist, sollte der Patient behandelt werden wie bei einer nachgewiesenen.

Den Erfolg nach drei, sechs und zwölf Monaten kontrollieren

Unter der Therapie steigen die Antikörpertiter manchmal deutlich an. Deswegen rät die Leitlinie, als Ausgangswert für die serologische Verlaufskontrolle drei bis vier Wochen nach Therapiebeginn einen rasch ansprechenden Aktivitätsparameter zu messen (z.B. Lipoidantikörper, IgM). Nach drei, sechs und zwölf Monaten kontrolliert man den Erfolg (möglichst im gleichen Labor und mit der gleichen Methode).

Bei einem Titerabfall um mindes­tens zwei Verdünnungsstufen gilt die Behandlung als adäquat durchgeführt, weitere Verlaufstests können dann entfallen. Ein Sonderfall ist die Neurosyphilis, hier sollte die Wirkung der Therapie nach etwa sechs Monaten mit einer Liquorpunktion überprüft werden. 

* Sexually Transmitted Infections
** TPPA: Treponema pallidum-Partikelagglutinationstest, TPHA: Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest, FTA-Abs-Test: Fluoreszenz-Treponema-Absorbtionstest, VDRL: Veneral-Disease-Research-Laboratory-Test, RPR: Rapid-Plasma-Reagin-Test

Quelle: S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Syphilis“, AWMF-Register Nr. 059/002, www.awmf.org